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自主性高功能性甲状腺腺瘤
http://health.dahe.cn    2009年12月28日    大河健康网    

  (别名:毒性腺瘤,自主性功能亢进性甲状腺腺瘤)

  自主性高功能性甲状腺腺瘤是由什么原因引起的?

  (一)发病原因

  本病不同于毒性结节甲状腺肿,其确切病因不十分清楚,主要为甲状腺结节(腺瘤)部分功能增高,且有自主性,即不受垂体之TSH调节,而结外的甲状腺组织仍保持正常反馈作用,但腺瘤较大(超过3cm)时,分泌过多甲状腺素就可引起甲亢症状。绝大多数毒性孤立性结节病检查为滤泡状腺瘤,少数是癌。

  (二)发病机制

  本病不同于毒性结节性甲状腺肿,主要为甲状腺结节(腺瘤)部分功能增高,且有自主性,即不受垂体之TSH调节,而结外的甲状腺组织仍保持正常反馈作用,但腺瘤较大(超过3cm)时,分泌过多甲状腺素就可引起甲亢症状。绝大多数毒性孤立性结节病理检查为滤泡状腺瘤,少数是癌。

  病理检查见结节呈腺瘤改变,镜下可见结节内为增生滤泡,核较大,中心位置含胶样组织少,上皮立方形,可有吸收空泡(图1)。

  

 

  

  自主性高功能性甲状腺腺瘤有哪些表现及如何诊断?

  此病起病相当缓慢,多见于40~60岁的中老年患者,多先有颈部结节,逐渐增大,数年后才出现甲亢症状。甲亢症状一般较轻微,多数患者仅有心动过速或乏力、消瘦腹泻,不发生突眼及Graves病皮肤病变,但可有睑裂增宽和凝视征。

  甲状腺触诊可扪及光滑的椭圆形结节,边界清楚,质地坚实,可随吞咽上下活动,颈部听诊无血管杂音。病程较长者,在病程中腺瘤有时偶有自行发生退行性改变,可自行坏死、萎缩、退变或消失。或个别病例经TSH刺激后发生退行性改变而使腺瘤消失。

  主要依靠临床表现以及核素显像。测定血清中的T3和T4有助于判断患者是否有甲状腺功能亢进。中老年人发生的甲状腺结节,临床出现心动过速、消瘦、乏力或腹泻,伴有或不伴有甲亢症状,血清T3、T4升高,或只T3升高,T4正常者,TSH可下降,TSH低反应或无反应,吸131I率正常或升高,对热结节抑制试验阴性者确诊为本病。

 

  自主性高功能性甲状腺腺瘤应该做哪些检查?

  在本病早期,血清中的甲状腺激素水平多属正常,只有当甲亢症状较明显时,血清中的T3、T4才会升高。本病常常表现为T3型甲亢,反之,T3型甲亢时以毒性腺瘤引起者为多见。TRH兴奋试验或T3抑制试验,在本病的早期也多无异常,只有在出现甲亢症状后才有相应的阳性表现,因此这些试验对本病的诊断仅有部分参考意义。

  1.甲状腺摄131I率 可正常或轻度升高。

  2.T3抑制试验 示摄131I不受外源性T3抑制(或TRH兴奋试验呈无反应),表明甲状腺结节存在自主性。

  3.血清甲状腺激素(T3,T4)测定 多数病人T3,T4均升高,部分病人仅有T3升高,即T3型甲亢。故联合测定血中T3、T4能更好反映甲状腺功能状态,有助于确定病人是否有甲状腺功能亢进。

  4.细针抽吸细胞学检查 除外恶性病变,为治疗选择提供依据。

  应用131I或99mTc行甲状腺显像检查对本病的诊断最有意义,绝大多数患者呈单一性的“热结节”,结节部分呈放射性浓聚的“热结节”,周围萎缩的甲状腺组织仅部分显示(图2),甚?a href="http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e7e1.html" target="_blank" class=blue>量稍谏枋蓖耆幌允尽H缬猛庠葱訲SH兴奋,周围甲状腺组织能重新显影。极少数患者可呈多发性“热结节”,结节以外的甲状腺组织的吸碘功能受到抑制。

  

 
 
  自主性高功能性甲状腺腺瘤容易与哪些疾病混淆?

  行放射性甲状腺显像检查时,结节周围的甲状腺组织因TSH被反馈抑制而萎缩,可完全不显影或显影很浅,完全不显影时应与先天性一叶甲状腺缺如相鉴别,方法是给予外源性TSH 10U,然后重复扫描,被抑制的萎缩的甲状腺组织重新显影,可诊断为自主性高功能性甲状腺腺瘤

 

  自主性高功能性甲状腺腺瘤可以并发哪些疾病?

  可并发T3型甲亢:临床表现与普通型相似,可伴有甲状腺肿、眼症,但症状较轻。检查T4,FT4正常或偏低,而T3,FT3升高。治疗与甲亢相同。

 

  自主性高功能性甲状腺腺瘤应该如何预防?

  为避免放射性损伤,可在131I治疗前数天服用干甲状腺片。

 

  自主性高功能性甲状腺腺瘤应该如何治疗?

  (一)治疗

  根据病人具体情况选择治疗方法。病人血T3、T4均正常,临床无甲亢症状,且腺瘤又无压迫症状时可以留待观察。Hamburger等观察一组直径大于3cm的热结节病人,随访6年只有20%变为毒性结节。若病人有甲亢症状,血中T3、T4升高或病人因腺瘤较大有压迫症状和体征时可考虑治疗。

  1.手术 切除腺瘤是首选的方法,切除功能自主性甲状腺腺瘤后,往往能迅速解除TSH对周围正常甲状腺组织的抑制作用,从而恢复正常功能。故目前多数学者主张手术治疗。但老年患者或有手术禁忌或不愿手术者,仍可选用131I治疗。术前不必用碘剂准备,因为甲状腺并无弥漫性血管增多。对甲亢症状严重者可先用抗甲状腺药物或普萘洛尔做术前准备。

  (1)适应证:手术治疗适应证:①年龄40岁以上者;②有手术禁忌证或拒绝手术者;③伴有明显甲亢及甲亢心脏病;④仅热结节显像而周围甲状腺组织不显像。

  相对适应证:①结节超过100g或热结节内有冷区;②热结节外甲状腺组织未被完全抑制而轻微显像,首选手术法。若131I治疗,要在治前应用甲状腺激素抑制;③年轻患者要首选手术,因本治疗131I剂很大。

  (2)治疗前准备:同毒性弥漫性甲状腺肿,症状轻者单用碘剂或普萘洛尔(心得安)口服即可,症状重者按原发甲亢的准备方法进行。

  ①结节较小,热结节以外甲状腺组织尚有功能而轻微显影,宜先用碘塞罗宁(T3) 25mg 3次/d或甲状腺粉(片)40mg 3次/d,连服10~14天,以抑制热结节以外甲状腺正常组织。

  ②结节过大伴明显甲亢者,可用抗甲药物或普萘洛尔(心得安)对症治疗,以防治放射性甲状腺炎引起大量甲状腺激素释放入血中。

  ③伴有甲亢心脏病(心衰、房颤)时,要先用强心、利尿药控制平稳后再给131I治疗。

  (3)术式选择:毒性腺瘤应首选手术治疗,手术方式有3种,即腺瘤摘除、腺叶次全切除和一侧腺叶全切除。现在一般多不主张行腺瘤的摘除,因为“热结节”也有甲状腺癌的可能。对某些甲状腺癌,即使采用术中冰冻切片检查也可能会误诊,只有术后的连续石蜡切片才能诊断。对这些病例,若初次手术已行腺叶切除,一般不需要再扩大手术范围。另外部分毒性腺瘤病人在主要结节之外还存在有小的自主功能结节,若仅行大结节的摘除,遗留的小的自主功能结节若干年后可再产生毒性症状,再次手术就会有较高的并发症发生率。因此,对于这种病人初次手术即应选择一侧腺叶切除或次全切除为好。

  (4)术中避免过多挤压肿瘤,以防诱发甲状腺危象或使原有心脏病加重。一般术后2周左右,对侧萎缩的甲状腺组织即恢复功能,可在扫描图上显示出来。这是因为肿瘤被切除后,血中甲状腺激素水平明显下降,对垂体的反馈抑制被解除,萎缩的甲状腺组织在TSH的刺激下重新恢复功能。

  2.放射碘治疗 无手术条件的患者或有多发性结节者,可用放射性131I治疗。对碘的剂量较Grayes病为大,现多主张一个疗程一次大剂量给131I,以达到破坏甲状腺腺瘤组织的目的。通常疗效较满意,因此有人认为,131I治疗是对本病的首选方案。为避免放射性损伤,可在131Ⅰ治疗前数天服用甲状腺粉(片),抑制腺瘤周围甲状腺组织的吸131I功能。

  (1)方法:热结节给予剂量应按结节重量、吸131I率及有效半衰期,使其实际吸收剂量以200~300Gy为宜。结节重量(M)可用以下公式计算。即M=4/3π×X×Y2,X为结节长径,Y为结节短径。

  通常结节小于3cm者给131I 555~740MBq(15~20mCi),大于3cm者给131I 740~l110MBq(20~30mCi)。剂量大于740MBq(20mCi)宜分两次隔日口服。

  (2)疗效及治疗反应:131I治疗后2~3个月,甲亢症状消失,T3、T4恢复正常,4~8个月甲状腺核素显像热结节消失,热结节处可恢复正常或出现功能低的凉结节。热结节外甲状腺组织恢复正常显像。

  评定标准如下:①治愈:热结节消失或在该处有冷结节,热结节外甲状腺组织显像恢复正常;②复发:热结节消失及结节外甲状腺组织显像正常半年后,重新出现热结节;③未愈:热结节缩小,但未消失,周围甲状腺未恢复显像。

  以往认为131I治疗本病不产生晚发甲减,只有暂时性甲减,系因结节外功能被抑制的甲状腺组织长期不用而萎缩造成,不论手术或131I治疗,热结节去除后,抑制被解除,功能尚难迅速恢复。近年来国外报道本病治疗后晚发甲减发生率也相当高,有人分析可能是因为131I进入未被抑制的结节外组织。但国内周前教授长期随访131I治疗30例结果,无一例甲减发生。Branson等报告,手术后甲减发生率为14.3%,他们认为热结节外组织被抑制时间长,萎缩显著者,不宜切除过多。因此,本病治疗后发生的永久性甲减,并非都是131I之过。

  3.超声引导下经皮乙醇注射治疗(PEIT) 此疗法近几年国内外均有报道。在治疗前应经针吸细胞学检查除外恶性病变。一般无需麻醉,在超声引导下用20~22号针头注入95%乙醇。1~2周注射一次,单次注射不超过10ml,总量:结节<15cm3者,1~2.8 ml/cm3组织,结节≥15cm3者,0.5~1ml/cm3组织,分4~7次注射。注射时尽量避免乙醇漏至结节以外。一般注射后仅有局部烧灼感,个别病人可有低度发热。此法安全、简便,无明显并发症,可在门诊进行,对其远期疗效及副作用需行进一步研究和探讨。

  对本病一般不考虑单独使用抗甲状腺药物治疗,因为此方案的疗程长且疗效差。

  (二)预后

  1.手术后大多数患者余下的甲状腺组织可恢复功能,不需补充甲状腺激素。

  2.对无手术条件的患者或有多发性结节者,放射性131I治疗后,通常疗效较满意。



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    责任编辑:陶瑞

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