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骨质疏松
http://health.dahe.cn    2009年11月30日        

骨质疏松是由什么原因引起的?

  (一)发病原因

  骨质疏松症的具体病因尚未完全明确一般认为与以下因素有关:

  1.内分泌因素 女性病人由于雌激素缺乏造成骨质疏松男性则为性功能减退所致睾酮水平下降引起的骨质疏松症在绝经后妇女特别多见卵巢早衰则使骨质疏松提前出现提示雌激素减少是发生骨质疏松重要因素绝经后5年内会有一突然显著的骨丢失加速阶段每年骨量丢失2%~5%是常见的约20%~30%的绝经早期妇女骨量丢失>3%/年称为快速骨量丢失者而70%~80%妇女骨量丢失<3%/年称为正常骨量丢失者瘦型妇女较胖型妇女容易出现骨质疏松症并易骨折这是后者脂肪组织中雄激素转换为雌激素的结果与年龄相仿的正常妇女相比骨质疏松症患者血雌激素水平未见有明显差异说明雌激素减少并非是引起骨质疏松的惟一因素

  一般来说老年人存在肾功能生理性减退表现为125-(OH2)D3生成减少降低进而刺激甲状旁腺激素分泌故多数学者报道血中甲状旁腺激素浓度常随年龄增加而增加增加幅度可达30%甚至更高对绝经后骨质疏松妇女的甲状旁腺功能研究结果显示功能低下正常和亢进皆有一般认为老年人的骨质疏松和甲状旁腺功能亢进有关

  有研究显示各年龄组女性的血降钙素水平较男性低绝经组妇女的血降钙素水平比绝经期妇女低因此认为血降钙素水平的降低可能是女性易患骨质疏松的原因之一静脉滴注钙剂后女性血降钙素的增高值明显低于男性血降钙素的基础值与增高值均与年龄呈负相关北京协和医院内分泌科报告对绝经前和绝经后的健康志愿者进行静脉滴注降钙素兴奋试验未见降钙素储备功能有显著差别而骨量减少和骨质疏松症患者的降钙素储备功能则都降低后者更为明显这提示降钙素储备功能的降低可能参与了骨质疏松症的发生对绝经后骨质疏松妇女的血降钙素水平报道多数是降低但也有正常和轻度升高的报道

  成骨细胞功能肾的1-α-羟化酶活性随老龄化而受损与此有关的125-(OH2)D3浓度降低亦参与骨质疏松的形成其他内分泌失调性疾病例如库欣综合征(Cushing综合征)产生过多的内源性皮质激素或慢性甲状腺毒症导致骨的吸收或排泄增加这些都与骨质疏松症形成有关

  2.遗传因素 骨质疏松症以白人尤其是北欧人种多见其次为亚洲人而黑人少见骨密度为诊断骨质疏松症的重要指标骨密度值主要决定于遗传因素其次受环境因素的影响有报道青年双卵孪生子之间的骨密度差异是单卵孪生子之间差异的4倍;而在成年双卵孪生子之间骨密度差异是单卵孪生子的19倍近期研究指出骨密度与维生素D受体基因型的多态性密切相关1994年Morrison等报道维生素D受体基因型可以预测骨密度的不同可占整个遗传影响的75%经过对各种环境因素调整后bb基因型者的骨密度可较BB基因型高出15%左右;在椎体骨折的发生率方面bb基因型者可比BB型晚10年左右而在髋部骨折的发生率上bb基因行者仅为BB型的1/4此项研究结果初步显示在各人种和各国家间存在很大的差异最终结果仍有待进一步深入研究其他如胶原基因和雌激素受体基因等与骨质疏松的关系的研究也有报道但目前尚无肯定结论

  3.营养因素 已经经发现青少年时钙的摄入与成年时的骨量峰直接相关钙的缺乏导致PTH分泌和骨吸收增加低钙饮食者易发生骨质疏松维生素D的缺乏导致骨基质的矿化受损可出现骨质软化症长期蛋白质缺乏造成骨机制蛋白合成不足导致新骨生成落后如同时有钙缺乏骨质疏松则加快出现维生素C是骨基质羟脯氨酸合成中不可缺少的能保持骨基质的正常生长和维持骨细胞产生足量的碱性磷酸酶如缺乏维生素C则可使骨基质合成减少

  4.废用因素 肌肉对骨组织产生机械力的影响肌肉发达骨骼强壮则骨密度值高由于老年人活动减少使肌肉强度减弱机械刺激少骨量减少同时肌肉强度的减弱和协调障碍使老年人较易摔跤伴有骨量减少时则易发生骨折老年人患有脑卒中等疾病后长期卧床不活动因废用因素导致骨量丢失容易出现骨质疏松

  5.药物及疾病 抗惊厥如苯妥英钠苯巴比妥以及卡马西平引起治疗相关的维生素D缺乏以及肠道钙的吸收障碍并且继发甲状旁腺功能亢进过度使用包括铝制剂在内的制酸剂能抑制磷酸盐的吸收以及导致骨矿物质的分解糖皮质激素能直接抑制骨形成降低肠道对钙的吸收增加肾脏对钙的排泄继发甲状旁腺功能障碍以及性激素的产生长期使用肝素会出现骨质疏松具体机制未明化疗药如环孢素A已证明能增加啮齿类动物的骨更新

  肿瘤尤其是多发性骨髓瘤的肿瘤细胞产生的细胞因子能激活破骨细胞以及儿童或青少年的白血病和淋巴瘤后者的骨质疏松常是局限性的胃肠道疾病例如炎性肠病导致吸收不良和进食障碍;神经性厌食症导致快速的体重下降以及营养不良并与无月经有关珠蛋白生成障碍性贫血源于骨髓过度增生以及骨小梁连接处变薄这类患者中还会出现继发性性腺功能减退症

  6.其他因素 酗酒对骨有直接毒性作用吸烟能增加肝脏对雌激素的代谢以及对骨的直接作用另外还能造成体重下降并致提前绝经长期的大强度运动可导致特发性骨质疏松症

  (二)发病机制

  骨质疏松症是在遗传因素和环境因素的共同作用下影响高峰骨量以及骨量丢失并最终发展至骨质疏松这些因素包括药物饮食种族性别以及生活方式骨质疏松症可以是原发性的也可以是继发性原发的骨质疏松症可以分为Ⅰ型和Ⅱ型继发的骨质疏松症也称为Ⅲ型骨质疏松症本文主要讨论的是原发性骨质疏松症

  1.Ⅰ型或称为绝经后骨质疏松症 认为其主要原因是性腺(雌激素和睾酮)功能的缺陷发生在任何年龄段的雌激素和睾酮缺乏都将加速骨量丢失骨量丢失的确切机制尚不完全明确原因是多方面的其中最主要的原因是破骨细胞前期细胞的募集和敏感性增加以及骨吸收的速度超过骨形成在绝经后的妇女第一个5~7年中骨的丢失以每年1%~5%的速度递增结果是导致骨小梁的减少容易出现科勒斯骨折(Colles’fracture)和椎体骨折

  雌激素缺乏使骨对甲状旁腺激素(PTH)的作用敏感性增加导致钙从骨中丢失增加肾脏排泄钙降低1,25-(OH)2D3生成增加1,25-(OH)2D3的增加促进肠道和肾脏对钙的吸收并通过增加破骨细胞的活性和数量促进骨吸收PTH的分泌通过负反馈机制而下降引起同上述相反的作用破骨细胞也受细胞因子的影响如TNF-αIL-1以及IL-6上述细胞因子由单核细胞产生在性激素缺乏时产生增加

  2.Ⅱ型或称老年性骨质疏松症 见于男性和女性源于骨形成下降和老年人肾脏形成1,25-(OH)2D3降低上述生理变化的结果是引起骨皮质以及骨小梁的丢失增加了髋骨长骨以及椎骨的骨折发生危险性表1为Ⅰ型骨质疏松症和Ⅱ型骨质疏松症的区别

  

 

  3.Ⅲ型骨质疏松症继发于药物 尤其是糖皮质激素或是其他各种能增加骨量丢失的病变

  在Ⅰ型和Ⅱ型骨质疏松症中以妇女为多见男女比例分别为6∶2(Ⅰ型)和2∶1(Ⅱ型)Ⅲ型骨质疏松症中男女发病比率无差异Ⅰ型骨质疏松症的发病高峰年龄为50~70岁Ⅱ型骨质疏松症的高发年龄为70岁以上Ⅲ型骨质疏松症发病与年龄关系不大可见于任何年龄

骨质疏松是由什么原因引起的?

  (一)发病原因

  骨质疏松症的具体病因尚未完全明确一般认为与以下因素有关:

  1.内分泌因素 女性病人由于雌激素缺乏造成骨质疏松男性则为性功能减退所致睾酮水平下降引起的骨质疏松症在绝经后妇女特别多见卵巢早衰则使骨质疏松提前出现提示雌激素减少是发生骨质疏松重要因素绝经后5年内会有一突然显著的骨丢失加速阶段每年骨量丢失2%~5%是常见的约20%~30%的绝经早期妇女骨量丢失>3%/年称为快速骨量丢失者而70%~80%妇女骨量丢失<3%/年称为正常骨量丢失者瘦型妇女较胖型妇女容易出现骨质疏松症并易骨折这是后者脂肪组织中雄激素转换为雌激素的结果与年龄相仿的正常妇女相比骨质疏松症患者血雌激素水平未见有明显差异说明雌激素减少并非是引起骨质疏松的惟一因素

  一般来说老年人存在肾功能生理性减退表现为125-(OH2)D3生成减少降低进而刺激甲状旁腺激素分泌故多数学者报道血中甲状旁腺激素浓度常随年龄增加而增加增加幅度可达30%甚至更高对绝经后骨质疏松妇女的甲状旁腺功能研究结果显示功能低下正常和亢进皆有一般认为老年人的骨质疏松和甲状旁腺功能亢进有关

  有研究显示各年龄组女性的血降钙素水平较男性低绝经组妇女的血降钙素水平比绝经期妇女低因此认为血降钙素水平的降低可能是女性易患骨质疏松的原因之一静脉滴注钙剂后女性血降钙素的增高值明显低于男性血降钙素的基础值与增高值均与年龄呈负相关北京协和医院内分泌科报告对绝经前和绝经后的健康志愿者进行静脉滴注降钙素兴奋试验未见降钙素储备功能有显著差别而骨量减少和骨质疏松症患者的降钙素储备功能则都降低后者更为明显这提示降钙素储备功能的降低可能参与了骨质疏松症的发生对绝经后骨质疏松妇女的血降钙素水平报道多数是降低但也有正常和轻度升高的报道

  成骨细胞功能肾的1-α-羟化酶活性随老龄化而受损与此有关的125-(OH2)D3浓度降低亦参与骨质疏松的形成其他内分泌失调性疾病例如库欣综合征(Cushing综合征)产生过多的内源性皮质激素或慢性甲状腺毒症导致骨的吸收或排泄增加这些都与骨质疏松症形成有关

  2.遗传因素 骨质疏松症以白人尤其是北欧人种多见其次为亚洲人而黑人少见骨密度为诊断骨质疏松症的重要指标骨密度值主要决定于遗传因素其次受环境因素的影响有报道青年双卵孪生子之间的骨密度差异是单卵孪生子之间差异的4倍;而在成年双卵孪生子之间骨密度差异是单卵孪生子的19倍近期研究指出骨密度与维生素D受体基因型的多态性密切相关1994年Morrison等报道维生素D受体基因型可以预测骨密度的不同可占整个遗传影响的75%经过对各种环境因素调整后bb基因型者的骨密度可较BB基因型高出15%左右;在椎体骨折的发生率方面bb基因型者可比BB型晚10年左右而在髋部骨折的发生率上bb基因行者仅为BB型的1/4此项研究结果初步显示在各人种和各国家间存在很大的差异最终结果仍有待进一步深入研究其他如胶原基因和雌激素受体基因等与骨质疏松的关系的研究也有报道但目前尚无肯定结论

  3.营养因素 已经经发现青少年时钙的摄入与成年时的骨量峰直接相关钙的缺乏导致PTH分泌和骨吸收增加低钙饮食者易发生骨质疏松维生素D的缺乏导致骨基质的矿化受损可出现骨质软化症长期蛋白质缺乏造成骨机制蛋白合成不足导致新骨生成落后如同时有钙缺乏骨质疏松则加快出现维生素C是骨基质羟脯氨酸合成中不可缺少的能保持骨基质的正常生长和维持骨细胞产生足量的碱性磷酸酶如缺乏维生素C则可使骨基质合成减少

  4.废用因素 肌肉对骨组织产生机械力的影响肌肉发达骨骼强壮则骨密度值高由于老年人活动减少使肌肉强度减弱机械刺激少骨量减少同时肌肉强度的减弱和协调障碍使老年人较易摔跤伴有骨量减少时则易发生骨折老年人患有脑卒中等疾病后长期卧床不活动因废用因素导致骨量丢失容易出现骨质疏松

  5.药物及疾病 抗惊厥如苯妥英钠苯巴比妥以及卡马西平引起治疗相关的维生素D缺乏以及肠道钙的吸收障碍并且继发甲状旁腺功能亢进过度使用包括铝制剂在内的制酸剂能抑制磷酸盐的吸收以及导致骨矿物质的分解糖皮质激素能直接抑制骨形成降低肠道对钙的吸收增加肾脏对钙的排泄继发甲状旁腺功能障碍以及性激素的产生长期使用肝素会出现骨质疏松具体机制未明化疗药如环孢素A已证明能增加啮齿类动物的骨更新

  肿瘤尤其是多发性骨髓瘤的肿瘤细胞产生的细胞因子能激活破骨细胞以及儿童或青少年的白血病和淋巴瘤后者的骨质疏松常是局限性的胃肠道疾病例如炎性肠病导致吸收不良和进食障碍;神经性厌食症导致快速的体重下降以及营养不良并与无月经有关珠蛋白生成障碍性贫血源于骨髓过度增生以及骨小梁连接处变薄这类患者中还会出现继发性性腺功能减退症

  6.其他因素 酗酒对骨有直接毒性作用吸烟能增加肝脏对雌激素的代谢以及对骨的直接作用另外还能造成体重下降并致提前绝经长期的大强度运动可导致特发性骨质疏松症

  (二)发病机制

  骨质疏松症是在遗传因素和环境因素的共同作用下影响高峰骨量以及骨量丢失并最终发展至骨质疏松这些因素包括药物饮食种族性别以及生活方式骨质疏松症可以是原发性的也可以是继发性原发的骨质疏松症可以分为Ⅰ型和Ⅱ型继发的骨质疏松症也称为Ⅲ型骨质疏松症本文主要讨论的是原发性骨质疏松症

  1.Ⅰ型或称为绝经后骨质疏松症 认为其主要原因是性腺(雌激素和睾酮)功能的缺陷发生在任何年龄段的雌激素和睾酮缺乏都将加速骨量丢失骨量丢失的确切机制尚不完全明确原因是多方面的其中最主要的原因是破骨细胞前期细胞的募集和敏感性增加以及骨吸收的速度超过骨形成在绝经后的妇女第一个5~7年中骨的丢失以每年1%~5%的速度递增结果是导致骨小梁的减少容易出现科勒斯骨折(Colles’fracture)和椎体骨折

  雌激素缺乏使骨对甲状旁腺激素(PTH)的作用敏感性增加导致钙从骨中丢失增加肾脏排泄钙降低1,25-(OH)2D3生成增加1,25-(OH)2D3的增加促进肠道和肾脏对钙的吸收并通过增加破骨细胞的活性和数量促进骨吸收PTH的分泌通过负反馈机制而下降引起同上述相反的作用破骨细胞也受细胞因子的影响如TNF-αIL-1以及IL-6上述细胞因子由单核细胞产生在性激素缺乏时产生增加

  2.Ⅱ型或称老年性骨质疏松症 见于男性和女性源于骨形成下降和老年人肾脏形成1,25-(OH)2D3降低上述生理变化的结果是引起骨皮质以及骨小梁的丢失增加了髋骨长骨以及椎骨的骨折发生危险性表1为Ⅰ型骨质疏松症和Ⅱ型骨质疏松症的区别

  

 

  3.Ⅲ型骨质疏松症继发于药物 尤其是糖皮质激素或是其他各种能增加骨量丢失的病变

  在Ⅰ型和Ⅱ型骨质疏松症中以妇女为多见男女比例分别为6∶2(Ⅰ型)和2∶1(Ⅱ型)Ⅲ型骨质疏松症中男女发病比率无差异Ⅰ型骨质疏松症的发病高峰年龄为50~70岁Ⅱ型骨质疏松症的高发年龄为70岁以上Ⅲ型骨质疏松症发病与年龄关系不大可见于任何年龄

骨质疏松应该做哪些检查?

  1.血磷和碱性磷酸酶 在原发性骨质疏松症中血清钙磷以及碱性磷酸酶水平通常是正常的骨折后数月碱性磷酸酶水平可增高

  2.血甲状旁腺激素 应检查甲状旁腺功能除外继发性骨质疏松症原发性骨质疏松症者血甲状旁腺激素水平可正常或升高

  3.骨更新的标记物 骨质疏松症患者部分血清学生化指标可以反应骨转换(包括骨形成和骨吸收)状态在骨的高转换状态(例如Ⅰ型骨质疏松症)下这些指标可以升高也可用于监测治疗的早期反应但其在骨质疏松症中的临床意义仍有待于进一步研究这些生化测指标包括:骨特异的碱性磷酸酶(Bone-specific alkaline phosphatase反应骨形成)抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrated resistant acid phosphatse反应骨吸收)骨钙素(Osteocalcin反应骨形成)Ⅰ型原胶原肽(Type I procollagenpeptidase反应骨形成)尿吡啶啉(Urinary pyridinoline)和脱氧吡啶啉(Urinary deoxypyridinoline反应骨吸收)Ⅰ型胶原的N-C-末端交联肽(cross-linked N-and C-telopeptide of type I collagen反应骨吸收)

  4.晨尿钙/肌酐比值 正常比值为0.13±0.01尿钙排量过多则比值增高提示有骨吸收率增加可能

  骨影像学检查和骨密度:

  1.对于有局部症状的患者应摄取病变部位的X线片 即使无脊柱症状的患者也应摄取该部位的侧位片以免遗漏椎体骨折X线可以发现骨折以及其他病变骨关节炎椎间盘疾病以及脊椎前移骨质减少(低骨密度)摄片时可见骨透亮度增加骨小梁减少及其间隙增宽横行骨小梁消失骨结构模糊但通常需在骨量下降30%以上才能观察到大体上可见因椎间盘膨出所致的椎体双凹变形椎体前缘塌陷呈楔形变亦称压缩性骨折常见于第1112胸椎和第12腰椎

  2.骨密度检测 骨密度检测(Bone mineral densityBMD)是骨折最好的预测指标测量何部位的骨密度可以用来评估总体的骨折发生危险度;测量特定部位的骨密度可以预测局部的骨折发生的危险性

  根据美国最新的国家骨质疏松症基金会National Osteoporosis Foundation)制定的治疗指南规定以下人群需进行骨密度的检测:65以上的绝经后妇女尽管采取了各种预防措施这类人群仍有发生骨质疏松的危险如有骨质疏松症存在则应该进行相应的治疗;存在1个或1个以上危险因素小于65岁的绝经后妇女;伴有脆性骨折的绝经后妇女;需根据BMD测定值来决定治疗的妇女;长期激素代替疗法的妇女;轻微创伤后出现骨折的男性;X线显示骨质减少的人群以及存在可导致骨质疏松症的其他疾病的患者

  通过与健康成年的BMD比较WHO建议根据BMD值对骨质疏松症进行分级规定正常健康成年人的BMD值加减1个标准差(SD)为正常值较正常值降低(1~2.5)SD为骨质减少;降低2.5SD以上为骨质疏松症;降低2.5SD以上并伴有脆性骨折为严重的骨质疏松症

  测定骨密度的方法有多种其中定量计算机体层扫描(quantitative computerized tomographyQCT)测量BMD最为准确单位为g/cm3该方法不受骨大小的影响可用于成人和儿童但QCT只能测定脊柱的BMD骨赘会干扰测定值而且费用较高同时所受射线亦不可低估

  双能X-线吸收法(dual energy x-ray absorptiometryDXA)接受射线较少相对便宜而且可重复性较QCT高可用于成人及儿童DXA可以测定脊柱以及髋骨的BMD可视为测定BMD的标准方法然而DXA存在校正值的差别建议使用同一台机器上对患者进行随访连续测定BMD影响DXA测定的因素有脊柱骨折骨赘以及主动脉等脊柱外的钙化外周DXA可以测定腕关节的BMD

  跟骨的定量超声(quantitative ultra soundUS)可用于普通筛查该方法费用低便携且无电离辐射但该方法不如QCT和DXA准确因此不用来监测治疗效果

  射线测量(radiogrametry)通常用于测定手的骨皮质情况尤其是第二掌骨该法可用于儿童的BMD测定费用最为低廉但该法不如DXA精确而且对于BMD变化的敏感性不大

骨质疏松容易与哪些疾病混淆?

  主要和骨软化骨髓瘤成骨不全以及各种癌性骨病相鉴别:

  (一)骨软化症特别为骨有机基质增多但矿物化发生障碍临床上常有胃肠吸收不良脂肪胃大部切除病史或肾病病史早期骨骼X线常不易和骨质疏松区别但如出现假骨折线(Looser带)或骨骼变形则多属骨软化症生化改变较骨质疏松明显

  1.维生素D缺乏所致骨软化症则常有血血磷低下碱性磷酸酶增高尿钙磷减少

  2.肾性骨病变多见于肾小管病变如同时有肾小球病变时血磷可正常或偏高由于血钙过低血磷过高患者均有继发性甲状旁腺机能亢进症故X线表现实际上是骨软化症和全身性纤维性骨炎的混合体在慢性尿毒症时尚可伴有骨硬化症

  (二)骨髓瘤典型患者的骨骼X线表现常有边缘清晰的脱钙须和骨疏松区别患者血碱性磷酸酶均正常血钙磷变化不定但常有血浆球蛋白(免疫球蛋白M)增高及尿中出现凝溶蛋白

  (三)遗传性成骨不全症可能由于成骨细胞产生的骨基质较少结果状如骨质疏松血及尿中钙磷及碱性磷酸酶均正常患者常伴其他先天性缺陷耳聋

  (四)转移性癌性骨病变临床上有原发性癌症表现血及尿钙常增高伴尿路结石X线所见骨质有侵蚀

 



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    责任编辑:朱振江

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