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急性阑尾炎
http://health.dahe.cn    2009年11月30日        

急性阑尾炎是由什么原因引起的?

  (一)阑尾管腔的阻塞:阑尾的管腔狭小而细长远端又封闭呈一首端管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础

  (二)细菌感染:阑尾腔内存在大量细菌包括需氧菌及厌氧菌两大类菌种与结肠内细菌一致主要为大肠杆菌肠球菌及脆弱类杆菌等

  (三)神经反射:各种原因的胃和肠道功能紊乱均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩

急性阑尾炎有哪些表现及如何诊断?

  1症状:转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型临床表现因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时出现转移性左下腹痛也应考虑到左侧阑尾炎的可能关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间因人而异但要注意约1/3的病人开始就是右下腹痛特别是慢性阑尾炎急性发作时因此无转移性右下腹痛不能完全除外急性阑尾炎的存在必须结合其他症状和体征综合判断

  其它可有恶心呕吐等胃肠道症状早期可无发热当阑尾化脓坏死或穿孔后即有明显的发热和其它全身中毒症状

  2体格检查:右下腹固定压痛和不同程度的腹膜刺激征为其主要体征特别是急性阑尾炎早期自觉腹痛尚未固定时右下腹就有压痛存在而阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎时尽管腹部压痛范围广泛但仍以右下腹最为明显有时为了掌握压痛的确实部位应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛

  3辅助检查:血液白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加大便和尿常规可基本正常胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊立位腹部平片观察膈下有无游离气体可排除其它外科急腹症的存在右下腹B超检查了解有无炎性包块对判断病程和决定手术有一定帮助

  4青年女性和有停经史的已婚妇女对急性阑尾炎诊断有怀疑时应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病

  症状:

  1腹痛:多起于脐周和上腹部开始痛不甚严重位置不固定呈阵发性这是阑尾阻塞后管腔扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛数小时后腹痛转移并固定在右下腹部痛呈持续性加重这是阑尾炎症侵及浆膜壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛约70%~80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛

  不同位置的阑尾炎其腹痛部位也有区别如盲肠后位阑尾炎痛在侧腰部;盆腔位阑尾炎痛在耻骨上区;肝下区阑尾炎可引起右上腹痛;极少数左侧腹部阑尾炎呈左下腹痛

  不同病理类型阑尾炎的腹痛亦有差异如单纯性阑尾炎是轻度隐痛;化脓性呈阵发性胀痛和剧痛;坏疽性呈持续性剧烈腹痛;穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减腹痛可暂时减轻但出现腹膜炎后腹痛又会持续加剧

  2胃肠道症状:恶心呕吐最为常见早期呕吐多为反射性常发生在腹痛的高峰期晚期呕吐则与腹膜炎有关约1/3的病人有便秘或腹泻的症状腹痛早期大便次数增多可能是肠蠕动增强的结果盆腔位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱引起排便里急后重和排尿尿痛并发腹膜炎肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐

  3全身症状:初期有乏力头痛炎症加重时可有发热等全身中毒症状体温多在37.5-39℃之间化脓性坏疽性阑尾炎或腹膜炎时可出现畏寒高热体温可达39℃-40℃以上门静脉炎时可出现黄疸

  体征:

  1强迫体位:病人来诊时常见弯腰行走且往往以双手按在右下腹部在床上平卧时其右髋关节常呈屈曲位

  2右下腹压痛:是急性阑尾炎常见的重要体征压痛点通常在麦氏点可随阑尾位置变异而改变但压痛点始终在一个固定的位置上病变早期腹痛尚未转移至右下腹时压痛已固定于右下腹部当炎症扩散到阑尾以外时压痛范围也随之扩大但仍以阑尾部位压痛最为明显

  3腹膜刺激征象:有腹肌紧张反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等这是壁层腹膜受到炎性刺激的一种防御反应常提示阑尾炎已发展到化脓坏疽或穿孔的阶段但小儿老人孕妇肥胖虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时腹膜刺激征象可不明显

  4其它体征:(1)结肠充气试验(Rovsing试验):用一手压住左下腹部降结肠部再用另手反复压迫近侧结肠部结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位引起右下腹痛感者为阳性(2)腰大肌试验:左侧卧位后将右下肢向后过伸引起右下腹痛者为阳性说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处(3)闭孔内肌试验:仰卧位将右髋和右膝均屈曲90°并半右股向内旋转如引起右下腹痛者为阳性提示阑尾位置较低靠近闭孔内肌(4)直肠指诊:当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时直肠指诊有直肠右前方的触痛如发生盆腔脓肿时可触及痛性肿块

  5腹部包块:阑尾周围脓肿形成时右下腹可触到有触痛的包块

  6皮肤感觉过敏:早期(尤其阑尾腔有梗阻时)可出现右下腹皮肤感觉过敏现象范围相当於第10~12胸髓节段神经支配区位于右髂嵴最高点右耻骨嵴及脐构成的三角区也称Sherren三角它并不因阑尾位置不同而改变如阑尾坏疽穿孔则该三角区皮肤感觉过敏现象消失

急性阑尾炎应该做哪些检查?

 

  1血常规检查:多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增高如炎症已侵及腹腔时白细胞计数常升至18×109/L以上;但升高不明显不能否定诊断应反复检查如逐渐升高则有诊断价值

  2尿常规检查:尿检查一般无阳性发现但盲肠后位阑尾炎可刺激邻近的右输尿管尿中可出现少量红细胞和白细胞

  3大便常规检查:盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿时大便中也可发现血细胞

  4X线检查:胸腹透视列为常规急性阑尾炎在腹部平片上也可出现阳性结果:约5-6%的病人右下腹阑尾部位可见一块或数块结石阴影1.4%病人阑尾腔内有积气急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎时为除外溃疡穿孔急性绞窄性肠梗阻等立位腹部平片是必要的如出现膈下游离气体阑尾炎基本上可以排除

  5腹部B超检查:病程较长者应急取行右下腹B超检查了解是否有炎性包块存在在决定对阑尾脓肿切开引流时B超可提供脓肿的具体部位深度及大小便于选择切口

急性阑尾炎应该如何治疗?

  一非手术治疗:

  主要适应于单纯性阑尾炎阑尾脓肿妊娠早期和后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎

  1基础治疗:卧床休息控制饮食适当补液和对症处理

  2抗菌治疗:可选用广谱抗生素(如氨苄青霉素)和抗厌氧菌的药物(如灭滴灵)静脉滴注

  3针刺治疗:可取足三里阑尾穴强刺激留针30分钟每日二次连续三天

  4中药治疗:外敷适用于阑尾脓肿可选用“四黄散”;内服主要是清热解毒行气活血及通里攻下可选“大黄牡丹皮汤”加减

  二手术治疗:

  1手术原则:急性阑尾炎诊断明确后应早期外科手术治疗既安全又可防止并发症的发生早期手术系指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时手术切降此时操作简易如化脓或坏疽后再手术操作困难且术后并发症显著增加

  2手术选择:各种不同临床类型急性阑尾炎的手术方法亦不相同

  1)急性单纯性阑尾炎行阑尾切除术切口一期缝合近年对这种类型开展了经腹腔镜行阑尾切除但须掌握熟练的技术

  2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎行阑尾切除术;如腹腔内已有脓液可清除脓液后关闭腹膜切口置乳胶片作引流

  3)阑尾周围脓肿如无局限趋势行切开引流视术中具体情况决定是否可切除阑尾;如阑尾已脱落尽量取出闭合盲肠壁以防造成肠瘘如脓肿已局限在右下腹病情又平稳时不要强求作阑尾切除术给予抗生素并加强全身支持治疗以促进脓液吸收脓肿消退

  3手术方法:

  (1)麻醉 一般采用硬脊膜外麻醉

  (2)切口 宜选择在右下腹部压痛最明显的部位一般情况下采用右下腹斜切口(McBurney切口)或右下腹横斜切口皮肤沿皮纹方向切开对血管和神经损伤少这种斜切口因三层腹壁肌的纤维方向不同术后切口愈合牢固不易发生切口疝但因这种切口不便探查腹腔其他部位脏器故对诊断不明的探查性手术宜选用右下腹直肌旁切口且切口不宜太小

  (3)寻找阑尾 用纱布垫将小肠推向内侧先找到盲肠再沿三条结肠带向盲肠顶端追踪即能找到阑尾如仍未找到应考虑盲肠后位阑尾的可能再剪开侧后腹膜内翻盲肠寻找阑尾寻到阑尾后用阑尾钳夹住阑尾或用止血钳夹住阑尾系膜将阑尾提到切口外切除如不能提出也需严格保护好切口各层组织后切除阑尾

  (4)处理阑尾系膜 阑尾动脉一般在阑尾系膜的游离缘感染炎症加剧时系膜脆弱较易钳断故尽可能在阑尾根部切断结扎阑尾动脉如果系膜较阔又很肥厚时应将系膜逐段分别切断结扎

  (5)处理阑尾根部 在距盲肠0.5cm处的阑尾根部轻轻钳夹后用丝线结扎之在扎线远处切断阑尾残端用碘酒酒精涂擦处理后用荷包缝合将其包埋入盲肠壁内荷包缝合不宜过大防止残留肠壁内死腔最后用阑尾系膜或邻近脂肪结缔组织覆盖加固(图1)

急性阑尾炎

急性阑尾炎

  1切断阑尾系膜

  2在盲肠壁上作浆肌层的荷包缝合

急性阑尾炎

急性阑尾炎

  3在阑尾根部切除阑尾

  4收紧荷包缝合将残端埋入盲肠壁内

  图1 阑尾切除术

  (6)特殊情况下的阑尾切除术

  1)阑尾在腹膜后并粘连固定不能按常规方法勉强切除而宜行逆行切除方法即先在根部切断阑尾残端包埋后再分段切断阑尾系膜切除整个阑尾

  2)盲肠壁炎性水肿严重不能按常规将阑尾残端埋入荷包缝内可在阑尾根部切断阑尾用间断丝线浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端如仍无法埋入时则用阑尾系膜或附近的脂肪结缔组织覆盖残端

  3)阑尾炎性水肿很重脆弱易于撕碎根部又无法钳夹结扎时可用盲肠壁的荷包缝合将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内外加间断丝线浆肌层内翻缝合

  一治愈标准:

  1手术切除阑尾症状体征消失切口愈合无并发症

  2非手术治疗后症状体征消失

  二好转标准:

  1阑尾未能切除症状减轻有待再手术治疗

  2非手术治疗后症状体征减轻



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    责任编辑:朱振江

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