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龋齿
http://health.dahe.cn    2009年11月30日        

龋齿是由什么原因引起的?

  目前公认的龋病病因学说是四联因素学说(图1)主要包括细菌口腔环境宿主和时间其基本点为:致龋性食物(特别是蔗糖和精制碳水化合物)在糖紧紧贴附于牙面由涎液蛋白形成的获得性膜上在这种由牙齿表面解剖结构和生化生物物理特点形成的不仅得以牢固的附着于牙面而且可以在适宜温度下有足够的时间在菌斑深层产酸侵蚀牙齿使之脱矿并进而破坏有机质产生龋洞

龋齿

  图1 四联因素论图解

  1.细菌

  是龋病发生的必要条件一般认为致龋菌有两种类型一种是产酸菌属其中主要为变形链球菌放线菌属和乳杆菌可使碳水化合物分解产酸导致牙齿无机质脱矿;另一种是革兰氏阳性球菌可破坏有机质经过长期作用可使牙齿形成龋洞目前公认的主要致龋菌是变形链球菌其它还包括放线菌属乳杆菌等

  细菌主要是借助菌斑粘附于牙面口腔滞留食物中的碳水化合物被降解后一方面聚合产生高粘性葡聚糖形成菌斑基质另一方面产酸使牙齿脱矿菌斑的组成比较复杂除大量细菌外还有糖蛋白酶等物质

  2.口腔环境

  口腔是牙齿的外环境与龋病的发生密切相关其中起主导作用的主要是食物和涎液

  (1)食物主要是碳水化合物既与菌斑基质的形成有关也是菌斑中细菌的主要能源细菌能利用碳水化合物(尤其是蔗糖)代谢产生酸并合成细胞外多糖和细胞内多糖所产的有机酸有利于产酸和耐酸菌的生长也有利于牙体硬组织的脱矿多糖能促进细菌在牙面的粘附和积聚并在外源性糖缺乏时提供能量来源因此碳水化合物是龋病发生的物质基础

  (2)涎液在正常情况下涎液有以下几种作用:

  机械清洗作用减少细菌的积聚

  抑菌作用直接抑菌或抑制菌斑在牙面的附着

  抗酸作用由所含重碳酸盐类等物质起中和作用

  抗溶作用通过所含钙氟等增强牙齿抗酸能力减少溶解度

  涎液的量和质发生变化时均可影响龋患率临床可见口干症或有涎液分泌的患者龋患率明显增加颌面部放射治疗患者可因涎腺被破坏而有多个牙龋;另一方面当涎液中乳酸量增加或重碳酸盐含量减少时也有利于龋的发生

  3.宿主

  牙齿是龋病过程中的靶器官牙齿的形态矿化程度和组织结构与龋病发生有直接关系如牙齿的窝沟处和矿化不良的牙较易患龋而矿化程度较好组织内含氟量适当的牙抗龋力较强;另方面牙齿的结构与机体有密切关系尤其是在发育中不仅影响到牙齿的发育和结构而且对涎液的流量流速及其组成也有很大影响因而也是龋病发生中的重要环节

  4.时间

  龋病的发生有一个较长的过程从初期龋到临床形成龋洞一般需1.5-2年因此即使致龋细菌适宜的环境和易感宿主同时存在龋病也不会立即发生只有上述三个因素同时存在相当长的时间才可能产生龋坏所以时间因素在龋病发生中具有重要意义

龋齿有哪些表现及如何诊断?

  1.询问对冷热酸甜等刺激的反应有无食物嵌塞和自发性痛

  2.检查牙体硬组织色质的改变龋坏的部位深度和类型注意邻面颈部或牙龈遮盖部位的龋洞必要时可摄X线照片检查

  3.按龋坏的程度可分为①浅龋  龋坏限于釉质或牙骨质一般无自觉症状探查时无反应②中龋   龋坏侵入牙本质浅层可有冷甜激发痛和探痛③深龋  龋坏侵入牙本质深层但未穿髓一般均有激发痛和探痛无自发痛

  4.按龋坏的病变类型可分为①慢性龋  病程长龋坏组织质地较硬干燥而染色较深②急性龋  病程短而进展迅速龋坏组织质地松软 湿润而染色较浅如在很短时间内多数牙甚至全口牙均发生急性龋坏龋坏牙面广向深部发展快在牙颈部常呈环状又称为猛性龋③静止性龋  龋洞呈浅碟状龋坏发展非常缓慢或静止洞常露出坚硬光滑而着色的牙本质层④继发性龋  发生在充填物或修复体边缘的龋坏

  【临床表现】 

  1.龋病好发部位

  龋病的好发部位与食物是否容易滞留有密切关系牙齿表面一些不易得到清洁细菌食物残屑易于滞留的场所菌斑积聚较多容易导致龋病的发生这些部位就是龋病好发部位包括:窝沟邻接面和牙颈部(图2)

龋齿

  图2 龋病的好发部位

  1.2.后牙牙合面窝沟龋 3.磨牙颊面沟龋 4.牙颈部龋 5.后牙邻面龋

  6.因阻生牙而致的邻面龋 7.前牙舌面窝龋 8.前牙邻面龋

  牙齿的窝沟是牙齿发育和矿化过程中遗留的一种缺陷也是龋病的首要发病部位牙齿的邻接面是仅次于窝沟的龋病好发部位一般因邻面接触面磨损或牙间乳头萎缩导致食物嵌塞所致牙颈部是釉质与牙本质的交界部位即利于滞留食物和细菌也是牙体组织的一个薄弱环节尤其是釉质与牙骨质未接触牙本质直接外露时更容易发生龋坏

  2.龋病的好发牙齿

  由于不同牙齿解剖形态和生长部位的特点龋病在各牙的发生率出存在着差别大量流行病学调查资料表明龋病的牙位分布是左右侧基本对称下颌多于上颌后牙多于前牙下颌前牙患龋率最低

  乳牙患龋率顺序为:

龋齿

恒牙患龋率顺序为:

龋齿

  3.龋坏程度

  临床上可见龋齿有色质的变化而以质变为主形变化是质变的结果随着病程的发展病变由釉进入牙本质组织不断被破坏崩解而逐渐形成龋洞临床上常根据龋坏程度分为浅深龋三个阶段各自表现如下(图34)

龋齿

  图3 龋坏程度

  浅龋:亦称釉质龋龋坏局限于釉质初期于平滑面表现为脱矿所致的白垩色斑块以后因着色而呈黄褐色窝沟处则呈浸墨状弥散一般无明显龋洞仅探诊时有粗糙感后期可出现局限于釉质的浅洞无自觉症状探诊也无反应

  中龋:龋坏已达牙本质浅层临床检查有明显龋洞可有探痛对外界刺激(如冷酸和食物嵌入等)可出现疼痛反应当刺激源去除后疼痛立即消失无自发性痛

  深龋:龋坏已达牙本质深层一般表现为大而深的龋洞或入口小而深层有较为广泛的破坏对外界刺激反应较中龋为重但刺激源去除后仍可立即止痛无自发性痛

  龋坏在X线片上呈黑色透射区对难以确诊者(如邻面龋)可借助X线片协助诊断

  4.龋坏的病变类型

  (1)慢性龋

  龋病一般均进展缓慢尤其是成人多数为慢性因病程较长质地较干而软龋较少此类患者有较长的修复过程通常洞底均有硬化牙本质层

  (2)急性龋

  多见于儿童青少年孕妇或健康状况不佳者疗程短而进展快软龋较多质地松软着色也浅呈浅黄或白垩色易被挖除洞底缺乏硬化牙本质层

  (3)静止性龋

     由于局部致龋因素被消除导致龋坏进展非常缓慢或完全停止称静止性龋

  (4)继发性龋

      多见于龋病治疗过程中龋坏组织未去净化或修复体边缘不密合形成裂隙以致再次发生龋坏(图4)

CX龋齿 

  图4 各类龋示意图

龋齿应该做哪些检查?

  1.口腔检查

  龋病易发生于牙体不易自洁的滞留区特别是磨牙合面的沟隙或牙列的拥挤嵌塞食物处其龋坏深度分三种

  1) 浅龋  病变仅局限于牙釉质或牙骨质局部可见白色或灰黑色的龋斑无自觉症状探查时可卡住探针尖端探针滑过病变部位有粗糙感探之无痛苦

  2) 中龋  病变较深累及牙本质浅层局部变黑可有温度或化学性激发痛探之有明显龋洞且敏感

  3) 深龋  病变深及牙本质深层而接近牙髓腔遇食物嵌塞或冷热酸甜等刺激均产生疼痛局部多见黑洞探针可探查洞底在牙本质深层探之极敏感或疼痛无自发痛史

  2.辅助检查

  若确定龋坏部位有困难可拍摄X线牙片龋坏处可见黑色阴影有条件者可用光纤维透照电阻抗超声波弹性模具分离染色等技术以提高龋病早期诊断的准确性和灵敏性

龋齿容易与哪些疾病混淆?

  与牙齿感觉过敏症相鉴别

  牙齿感觉过敏症主要表现为刺激痛当刷牙吃硬物热等刺激时均引起酸痛尤其对机械刺激最敏感最可靠的诊断方法是用尖锐的探针在牙面上滑动可找到1个或数个过敏区国外报道一种机械刺激器用螺丝调节不锈钢针的压力来测试牙齿的敏感度也有用电控温度计来测试者然而迄今为止牙齿的敏感程度还只能靠患者的主观感觉来表达

龋齿可以并发哪些疾病?

  轻症的龋齿影响咀嚼功能严重的龋齿或龋齿得不到治疗继续发展则可以引起牙髓病根尖周病颌骨炎症等并发症甚至成为口腔病灶影响全身健康龋齿是造成儿童牙齿丧失的主要原因儿童牙齿的早期丧失不仅妨碍消化功能还会影响颌面部的正常发育

龋齿应该如何预防?

  预防龋齿是一件非常重要的儿童保健工作其基本原则是针对发病因素采用相应措施

  1.减少或消除病原刺激物 减少或消除菌斑改变口腔环境创造清洁条件是防龋的重要环节最实际有效的办法是刷牙和漱口应该加强宣传教育使儿童从小养成口腔卫生习惯学会合理刷牙方法刷牙可以清除口腔中的大部细菌减少菌斑形成小儿可由家长用柔软毛巾或绒布擦洗牙齿幼儿3岁以后就可以开始学习刷牙尽可能做到早晚各刷一次饭后漱口唾前刷牙更重要因为夜间间隔时间长细菌容易大量繁殖要顺刷即“上牙由上往下刷下牙由下往上刷”“里里外外都刷到”还要注意刷后牙的咬面这样就可把牙缝和各个牙面上的食物残渣刷洗干净刷牙后要漱口不要横刷横刷容易损伤牙龈也刷不净牙缝里的残渣1975年卫生部轻工业部和商业部曾共同召开全国牙刷会议制订了“保健牙刷暂行规格”1989年卫生部又召开了全国卫生标准技术委员会由牙刷分会委员会对“暂行规格”幼儿的牙刷标准毛束不超过两排每排5~6束毛质要软小学生使用的牙刷毛不不超过三排每排6~7束又制定了中学生牙刷标准以备成人牙刷作为参考

  应该注意儿童的饮食习惯按时增加各种辅食多吃粗糙硬质和含纤维质的食物对牙面有磨擦洁净的作用减少食物残屑堆积硬质食物需要充分咀嚼既增强牙周组织又能磨擦牙齿咬面可能使窝沟变浅有利减少窝沟龋

  2.减少或控制饮食中的糖 我国是以谷类为主食的国家控制饮食中的碳水化物防龋是有困难的但近年来糖制食品和各种饮料显著增多应注意宣传使家长教育儿童养成少吃零食和糖果糕点的习惯睡前不吃糖注意儿童三餐的质得从幼儿就养成多吃蔬菜水果和含钙维生素等多的食物要尽可能吃些粗粮要重视母乳喂养婴儿近来国际上提倡控制饮食中的碳水化物使用代糖(sugar substitute)来降低龋齿这在我国当前是不实际的也是不经济的最近据报导美国常用的某种代糖(aspartame)含有毒性已经引起国际上的注意

  3.增强牙齿的抗龋性 主要是通过氟化法(fluoridation)增加牙齿中的氟素特别是改变釉质表面或表面的结构增强其抗龋性近代被认为效果较好的方法有:自来水氟化(central water fluoridation)学校饮水氟化(school water fluoridation)牙面涂氟(topical fluoridization)含氟牙膏刷牙(fluoridetoothbrushing)氟溶液漱口(fluorde mouthrinse)等方法

龋齿应该如何治疗?

  龋病治疗的目的在于终止病变过程阻止其继续发展并恢复牙齿的固有形态和功能由于牙齿结构特殊虽有再矿化能力但对实质性缺损无自身修复能力除少数情况可用药物外均需根据牙齿缺损的范围体积采用充填术嵌体或人造冠修复治疗以恢复形态和功能

  1.药物治疗

  药物治疗是在磨除龋坏的基础上应用药物抑制龋病发展的方法适用于恒牙尚未成洞的浅龋乳前牙的浅中龋洞常用药物包括氨销酸银和氟化钠等

  治疗方法:先将龋坏组织尽可能磨除并磨去洞缘牙齿薄片使洞敞开;以棉条隔离唾液擦干牙面后以小棉球蘸氨硝酸银溶液涂擦龋坏牙面1-2分钟温热气枪吹干再涂如此两次然后以蘸丁香油小棉球涂擦使之还原成黑色吹干即完成治疗所形成的还原银沉淀于牙本质小管中阻塞牙本质小管阻止龋的发展一般每周进行1次3-4次为一疗程3-6月后复查治疗中应防止灼伤软组织

  2.银汞合金充填术

  对已形成实质性缺损的牙齿充填术是目前应用最广泛且成效较好的方法其基本过程可分为两步:先去除龋坏组织和失去支持的薄弱牙体组织并按一定要求将窝洞制成合理的形态然后以充填材料填充恢复其固有形态和功能 适用于充填后牙和隐蔽部位的前牙洞

  (1)窝洞制备基本原则

  去净龋坏组织防止继发龋制洞作用之一类似清创须去除龋坏组织使窝洞建立在健康的牙体组织上防止继发性感染

  保护牙髓牙髓是有感觉和代谢的活体组织由于牙本质和牙髓关系密切在切割牙体组织时会对牙髓组织产生不同程度的刺激严重时可导致牙髓充血和炎症反应因此在操作中应注意保护牙髓避免和减轻刺激

  制备抗力形和固位形

  由于牙齿修复后需承担咀嚼功能因此充填修复后应达到两方面要求一方面能长期保持修复物不致松动脱落即应具有固位形;另一方面修复物和剩余牙体组织都不致因承受咀嚼力而碎裂即应具有抗力形二者在窝洞制备时应同时兼顾

  (2)充填术修复过程(银汞合金):

  去除龋坏组织建立窝洞外形;

  制备抗力形和固位形;

  洞形修整和窝洞清理;

  窝洞清毒;

  垫基底;

  充填银汞合金;

  抛光

  3.复合树脂充填术

  适用于充填前牙和不承受咀嚼力量的后牙洞充填要点有:

   ①制备一定的洞形

   ②中度以上的窝洞需作基底

   ③调拌器具要洁浄干燥使用非金属调拌刀注意组分的配比充分调拌均匀

   ④充填时防湿避免产生气泡并宜用聚脂薄膜或玻璃纸将材料压紧最后修形磨光

  4.酸蚀法光敏复合树脂充填术

  适应证同复合树脂充填术还适用于牙体缺损较多固位较差和遮盖变色牙等充填要点有:

   ①彻底清洗牙面

   ②用磷酸锌水门汀氢氧化钙制剂等覆盖暴露的牙本质

   ③用35%或50%的磷酸酸蚀牙面1-2分钟

   ④彻底冲洗干燥牙面严防再污染

   ⑤涂粘接剂充填光敏复合树脂后分别用可见光照射20-40秒使其固化最后刻形磨光

  5.嵌体

  用金属或其它材料制成与牙齿窝洞适合的修复体镶嵌在洞内称为嵌体;盖在合面的为盖嵌体适用于:

   ①后牙合面较大的窝洞或后牙有折裂可能者

   ②邻合面洞充填无法修复与邻牙的邻接关糸者

   ③作为半固定桥基牙

  其要点为:

   ①去净龋坏组织和悬空釉柱

   ②洞深不小于2.5mm,并有45°洞缘斜坡洞壁合向外张角小于5°

   ③可增添钉沟辅助固位

   ④有薄壁弱尖者作全合面预备

   ⑤制作模型蜡型及时包埋尽量采用连模铸造



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    责任编辑:朱振江

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