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急性肾盂肾炎
http://health.dahe.cn    2010年02月04日        

急性肾盂肾炎(别名:肾盂肾炎)

 

  急性肾盂肾炎是由什么原因引起的?

  (一)发病原因

  肾盂肾炎感染的细菌主要来自尿路上行感染。当用各种器械检查或者经尿道手术时,细菌可由体外带入,经尿道上行感染。但更常见的是移居于会阴部的肠道细菌经尿道、膀胱、输尿管至肾脏。尿路梗阻和尿流停滞是急性肾盂肾炎最常见的诱因。尿路在梗阻以上部位扩张和积液,有利于细菌繁殖,引起肾盂肾炎。肾盂肾炎经常是由革兰阴性杆菌所引起,约占70%以上,其中大肠埃希杆菌最为常见,其次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等;革兰阳性细菌约占20%。常见的为链球菌和葡萄球菌。近年来研究发现有些大肠埃希杆菌株表面有P纤毛,其黏附素与尿路上皮细胞特异性P纤毛大肠埃希杆菌受体结合,黏附于尿路上皮引起急性肾盂肾炎。P纤毛的黏附素分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级,其中具有Ⅱ级黏附素的菌株与肾盂肾炎紧密相关。血行性感染仅约30%,多为葡萄球菌感染

  (二)发病机制

  尿路感染是由致病菌入侵所致,其发病机制与病原菌感染有关,病原菌入侵感染的途径和方式大致分以下几种。

  1.上行性感染 大约95%的尿路感染,其病原菌是由尿道经膀胱、输尿管而上行到肾脏的。正常情况下,尿道口上端1~2cm处有少细菌存在,只有当机体抵抗力降低或尿道黏膜损伤时,细菌才能入侵、繁殖。尿液的冲洗,尿液中的IgA、溶菌酶、有机酸,黏膜的完整性,膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子(Muein)均能抵制病原菌的入侵。近年来电镜证实,大肠埃希杆菌表面有许多P菌毛,它们能特异性地识别和结合于尿路上皮细胞表面的相应受体,从而使菌体紧密黏附在尿路上皮细胞上,避免被尿液冲洗掉。大肠埃希杆菌有菌体(O)抗原、鞭毛(H)抗原、荚膜(K)抗原,多糖类的K抗原能抑制吞噬细胞杀菌活性,与其致病力直接有关。变形杆菌无P菌毛和K抗原,不易黏附于膀胱的移行上皮,但能黏附于外生殖器的鳞状上皮细胞上。留置导尿管、尿路结石、创伤、肿瘤、前列腺增生肥大、先天性尿路畸形(包括膀胱壁内输尿管、括约肌发育不全引起的膀胱输尿管反流)、神经元性膀胱等均是上行性感染的危险因素。

  2.血行性感染 血行性感染仅占尿路感染的3%以下。肾的血流量占心搏出量的20%~25%,败血症、菌血症时,循环血中的细菌容易到达肾皮质。糖尿病、多囊肾、移植肾、尿路梗阻、肾血管狭窄、镇痛剂或磺胺类药物的应用等增加了肾组织的易损性。常见的病原菌有金黄葡萄球菌、沙门菌、假单胞菌属和白色念珠菌属。

  3.直接感染机会罕见,经淋巴道感染尚未证实。

  (1)尿路梗阻:各种原因引起的尿路梗阻,如肾及输尿管结石、尿道狭窄、泌尿道肿瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留,使细菌容易繁殖而产生感染。妊娠子宫压迫输尿管、肾下垂或肾盂积水等均可使尿液排泄不畅而致本病。

  (2)泌尿系统畸形或功能异常:如肾发育不全、多囊肾、海绵肾、蹄铁肾、双肾盂或双输尿管畸形及巨大输尿管等,均易使局部组织对细菌抵抗力降低。膀胱输尿管反流使尿液由膀胱反流到肾盂,因而增加了患病机会。神经元性膀胱的排尿功能失常,导致尿潴留和细菌感染。

  (3)尿道插管及器械检查:导尿、膀胱镜检查、泌尿道手术均可引起局部黏膜损伤,把前尿道的致病菌带入膀胱或上尿路而致感染。据统计,一次导尿后持续性菌尿的发生率为1%~2%;留置导尿4天以上,则持续性菌尿发生率为90%以上,并有致严重肾盂肾炎和革兰阴性菌败血症的危险。

  (4)女性尿路解剖生理特点:女性尿道长度仅3~5cm,直而宽,尿道括约肌弱,细菌易沿尿道口上升至膀胱,同时尿道口与肛门接近,为细菌侵入尿道提供条件。尿道周围的局部刺激,月经期外阴部易受细菌污染,阴道炎、宫颈炎等妇科疾患,妊娠期、产后及性生活时的性激素变化,均可引起阴道、尿道黏膜改变而利于致病菌入侵。故成年女性尿路感染的发生率高于男性8~10倍。

  (5)机体抵抗力减弱:全身疾病如糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、慢性腹泻、长期使用肾上腺皮质激素等使机体抵抗力下降,尿路感染的发生率明显增高。

  4.细菌的毒力因素 尿路感染多是单个菌种引起,例如大肠埃希杆菌,它占尿路感染中的大多数,能引起从无症状的菌尿到膀胱炎及全部的肾盂肾炎。侵入到尿路的大肠埃希杆菌不仅仅是最流行的粪便中的菌丛,而且,它们有一些特殊的菌株,这些菌株具有各种毒力特点,它们能穿梭于肠道中,持续在阴道中,然后上行,侵入到解剖正常的尿路。在尿路有异物、VUR或梗阻时,则更易发生上行性感染。

  大肠埃希杆菌的抗原为O抗原(半抗原或细胞表面抗原)、H抗原(鞭毛抗原)和K抗原(膜抗原),无症状性菌尿有关的血清学类型与来自有症状患者的菌株明显不同。这样,具有约170种不同O抗原中的8种(O1、O2、O4、O5、O7、O16、O18和O75)大肠埃希杆菌株占由这种菌种引起的肾盂肾炎的80%,在70%以上肾盂肾炎性致病菌中分离到少许K抗原(K1、K2、K5、K12和K13或K51)。相反,H抗原似乎不会单独与毒力有关。可能不是大肠埃希杆菌O抗原本身引起这些大肠埃希杆菌株的尿路致病性,确切地说,决定O抗原结构的基因和与其紧密相连的基因跟这些细菌株的致病性有关紧密相连

  总之,尿路感染的发生机制是一个相当复杂的过程,概括起来可包括以下几个步骤;

  (1)带有P菌毛的细菌菌落在肠道和尿道口周围并播散至尿道。

  (2)通过输尿管中尿液的湍流,细菌上行至肾脏,如炎症没及时控制,则肾组织损伤,最终发生纤维化。

  (3)通过尿液反流,细菌在泌尿道内逆行并与泌尿道的上皮细胞的相应受体结合,局部繁殖引起肾脏炎症,感染的肾脏能刺激抗肾组织抗原的自身免疫反应,从而导致在没有细菌连续增殖时肾损害的持续存在。

  在急性肾盂肾炎时肾小管的损害可释放小管抗原进入血循环,诱发抗体介导的小管间质性疾病。可是若干研究仍未证明细菌性肾盂肾炎的患者或动物血清中存在抗肾抗体或在实验性肾盂肾炎时有局部合成的IgG和IgM。而且在动物或人的肾盂肾炎中,通过免疫荧光显微镜观察既无粒细胞性IgG和补体(提示免疫复合物型小管疾病),又无线性沉积(提示抗小管基膜疾病)。可是,Losse在实验性兔肾盂肾炎中,发现有直接抗大肠杆菌抗原的抗体,这种抗体也可与来自肝肾组织的抗原起反应。对肾盂肾炎时抗体介导的自身免疫反应来说一个有争议的论题是,肾盂肾炎局限于一侧肾脏常导致其完全梗阻,而对侧肾脏则正常。这发生于单侧梗阻的患者,实验动物也重复证明了这点。

  5.病理变化

  致病菌通过上行感染途径从下尿路到达肾盂,肾盏、集尿系统、肾小管和肾实质等部位都有特殊的细菌克隆。肾脏充血和水肿导致肾脏体积增大,但这种病变并非均质性的。肾乳头内白细胞浸润,并很快蔓延到肾皮质。肾小管内含大量的嗜中性粒细胞,在局部释放细胞毒素使肾小管上皮坏死。随着疾病进展,肾内形成很多小的脓肿。肾小球一般不受影响,除非发生严重的坏死或全肾感染。

 

  急性肾盂肾炎有哪些表现及如何诊断?

  临床表现

  典型的急性肾盂肾炎起病急骤,临床表现为发作性的寒战,发热腰背痛(肋脊角处有明显的叩击痛),通常还伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、尿痛、尿频和夜尿增多。本病可发生于各种年龄,但以育龄妇女最多见,主要有下列症状。

  1.一般症状 高热、寒战,体温多在38~39℃,也可高达40℃。热型不一,一般呈弛张型,也可呈间歇或稽留型。伴头痛、全身酸痛,热退时可有大汗等。

  2.泌尿系症状 患者有腰痛,多为钝痛或酸痛,程度不一,少数有腹部绞痛,沿输尿管向膀胱方向放射;体检时在上输尿管点(腹直肌外线与脐平线交叉点)或肋腰点(腰大肌外缘与十二肋交叉点)有压痛,肾区叩痛阳性。患者常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状,在上行性感染时,可先于全身症状出现。

  3.胃肠道症状 可有食欲不振、恶心、呕吐,个别患者可有中上腹或全腹疼痛。

  4.菌血症和脓毒血症 虽然有症状的急性肾盂肾炎患者,在其疾病过程中都可并发菌血症,但这种菌血症与更为严重的革兰阴性脓毒血症(即补体、凝血和激肽系统的激活所致的感染性休克,DIC或两者同时出现)无明显的相关。

  5.休克和DIC 当肾盂肾炎出现休克或DIC时,必须排除尿路梗阻的可能。其中尤为重要的一种情况是与急性肾乳头坏死相关的梗阻性肾病,它可由肾乳头的脱落而造成输尿管梗阻。如果糖尿病病人出现严重的肾盂肾炎或菌血症,尤其是病人对治疗反应差时,应高度怀疑并发肾乳头坏死的可能。

  6.儿童患者 儿童患者的泌尿系症状常不明显,起病时除高热等全身症状外,常有惊厥、抽搐发作。2岁以下小儿如出现发热、呕吐、非特异性的腹部不适或不好动,可能是急性肾盂肾炎;个别唯一有意义的证据可能是不好动。UTI占其发热性疾病的10%左右;对于年龄较大的小儿,其临床表现与成人较为相似。当小儿反复出现遗尿时,常常提示与肾内感染相关的尿液浓缩功能的减退。

  诊断

  急性肾盂肾炎一般有典型症状和尿液异常发现,诊断不难。如仅有高热而尿路症状不明显者,应与各种发热性疾病相鉴别。腹痛、腰痛明显者要与胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎、肾周脓肿等鉴别,一般经多次小便检查后即能明确诊断。

 

  急性肾盂肾炎应该做哪些检查?

  实验室检查

  1.尿常规检查

  (1)肉眼观察:肾盂肾炎时尿可清或混浊,可有腐败气味,极少数患者呈现肉眼血尿

  (2)镜下检查:40%~60%患者有镜下血尿,多数患者红细胞2~10个/HPF,少数见镜下多红细胞,常见白细胞尿(即脓尿)。离心后尿沉渣镜下>5个/HPF,急性期常呈白细胞满视野,若见到白细胞管型则为肾盂肾炎的诊断提供了一个重要的依据。目前,国内有用血细胞计数盘检查清洁不离心尿,以≥8个/mm3为脓尿。作此项检查时应当注意以下几点:

  ①留尿前必须清洁外阴,否则可因污染而出现假阳性,女性留取尿液时要注意不要混进白带

  ②尿液若放置数小时,白细胞破坏使结果不准确。

  ③脓尿可呈间歇性,宜多次重复才能下结论。

  ④抗菌治疗后,虽在治疗后短期内有脓尿,但可影响结果的准确性。

  ⑤变形杆菌、铜绿假单胞菌、克雷白杆菌所致的肾盂肾炎。因尿呈碱性,尿中白细胞被破坏,可出现假阴性结果。

  白细胞酯酶浸试条证实白细胞尿的一种敏感而快速的筛选试验,其敏感为87%,特异性高达94.3%,近年有检查尿中乳酰肝褐质(lactoferrin,LF)这种白细胞内乳铁蛋白代谢产物作为白细胞尿的标志物,用ELISA法测定10min可出结果。此法诊断白细胞尿的敏感性95.0%,特异性为92.9%,快速、简便可作为筛选诊断方法。

  (3)尿蛋白含量:肾盂肾炎时尿蛋白定性检查为微量~+,定量检查1.0g/24h左右,一般不超过2.0g/24h。

  2.尿细菌定量培养 尿细菌定量培养是确定有无尿路感染的重要指标。只要条件许可,均应采用中段尿做细菌定量培养。为保证培养结果的正确性,采取标本时应注意:①在应用抗菌药物之前或停用抗菌药物5天之后留取标本;②为使尿液在膀胱内停留6~8h,有足够的繁殖时间,宜取清晨第1次尿留作标本;③留取尿液时要严格无菌操作,先充分清洁外阴,包皮,消毒尿道口,再留取中段尿液,并在1h内做细菌培养,或冷藏保存。尿细菌定量培养方法如下:

  (1)简易式稀释倾碟法:以往尿细菌定量培养都采用标准或稀释倾碟法。近年中山医科大学采用简易式稀释倾碟法进行细菌定量培养,用稀释100倍之尿液0.1ml作倾碟法,培养24h后作菌落计数,>100个者即为≥10万/ml。经对比研究,此法的结果与标准相比,符合率达100%,故认为可以替代标准式倾碟法。

  (2)玻片培养法:用两块普通载玻片,一块的一端涂上一层普通琼脂培养基,加一块涂上能抑制革兰阳性球菌生长的伊红-美蓝培养基(EMB),接种时将涂有培养基的玻片端浸入新鲜清洁中段尿标本中,然后取出,滴干多余尿液后,培养24h,计算菌落数。如玻片上1cm2范围内的菌落数>200个,则表示含菌量>10万/ml,30~200个为可疑,30个以下为阴性。由于本法使用两种培养基,故有助于区别球菌感染还是杆菌感染。如果两种培养基上生长细菌情况相同,则为杆菌感染;如果只有琼脂培养基上有细菌生长,则为球菌感染;如果两种培养基上菌溶数目相差大,而琼脂的菌落明显增多,菌落大小形态不一,则多为污染。此法简便、省时省物,可作为筛选试验。

  (3)定量环划线:方法简便,但因定量环冷却与加热,易致变形,使吸取的尿液有50%的差异,因此可发生2%~10%的假阳性。

  真性细菌尿的诊断标准以清洁中段尿细菌定量培养菌落计数≥10万/ml为有意义菌尿,并可确诊为尿路感染,而菌落计数在1万~10万/ml为可疑;<10万/ml为污染。应用该标准,对于无症状性尿路感染一次尿培养结果的符合率80%~85%,重复二次培养,其诊断符合率可达95%,其特异性达99%。1982年Statmm等提出,对于有尿路刺激症状的女性,中段尿培养的菌落数≥100/ml可诊断为尿路感染。有尿路刺激症状的成年男性尿污染的可能性很小,Lipsky于1989年提出对这种患者菌落计数≥1000/ml也有诊断意义。Warren(1987)认为导尿培养菌落数>100/ml尤为有意义细菌尿。为慎重起见,对于难以确定是否有意义细菌尿时,可行耻骨上膀胱穿刺培养,培养到细菌,即为有意义细菌尿。

  3.尿涂片镜检细菌法:

  (1)不离心沉淀尿涂片镜检细菌法:将未经离心沉淀的新鲜中段尿直接涂片,于显微镜下找细菌,可不染色或革兰染色后检查,其阳性率为79.6%(查10个视野,有1个以上细菌为阳性)。

  (2)尿沉渣涂片镜检细菌法:用革兰染色或不染色检查,其阳性率分别为86.9%和91.7%。尿涂片镜检细菌法有下列优点①设备简单操作方便,适用于基层医疗单位或大规模筛选检查。②有定量意义。实验证明,如尿含菌量≥10万/ml,90%以上阳性结果,极少假阳性。③抗生素应用后,即使尿培养阴性,镜检仍可能发现细菌。

  4.尿化学检查 此法简便易行,但是阳性率低,价值有限,不能代替尿细菌定量培养。主要方法有:

  (1)亚硝酸盐还原试验(Griess test):其原理是大肠埃希杆菌和副大肠杆菌能将尿中的硝酸盐还原成亚硝酸盐,后者与试剂反应,产生红色的重磺胺盐,数秒钟可观察结果。

  (2)氯化三苯基四氮唑试验:氯化三苯基四氮唑(triphenyl tetrazolium ehloride,TTC)的原理是当尿中有脱氢作用的细菌时,在37℃温箱中4h即可将TTC试剂还原成红色沉淀物(formazon)。大肠埃希杆菌、副大肠杆菌感染常阳性,葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌所致者阴性。

  (3)其他尿化学检查:1989年landin测定尿路感染病人尿ATP含量,认为ATP>50mmol/L可诊断尿路感染。Nurimnen认为鲎珠试验(chromogenic limulus assay)对革兰阴性菌引起尿路感染是快速可靠的方法。

  1989年Colombrila提出,测定尿中细菌浓度对诊断有意义菌尿是快速而敏感的筛选试验(Bae-Tec-Screen),其敏感性97.6%,但特异性较差。1998年松井隆等用Filtracheek-UTIS检查尿液通过滤器捕捉细菌再进行3种试剂染色检查,能对≥10万/ml菌尿进行准确判断其阳性结果。其阳性符合率为73.1%,阴性符合率81.1%。

  5.尿白细胞排泄率 尿白细胞排泄率是较准确地测定白细胞尿的方法。过去用Addis计数法,需留12h尿。近年采用1h尿细胞计数法。方法:准确收集病人2或3h的全部尿液,立即作白细胞计数,所得白细胞按1h折算。正常人白细胞<20万/h,>30万/h为阳性,介于20万~30万/h为可疑,其阳性率88.1%。

  6.血常规检查 急性期白细胞计数和中性粒细胞可增高,慢性期红细胞计数和血红蛋白可轻度降低。

  7.血清学检查 较有临床意义的有下列几种方法:

  (1)免疫荧光技术检查抗体包裹细菌(ACB):在荧光显微镜下观察用荧光素标记的抗人体蛋白处理的尿细菌,若表面有抗体包裹则大多属肾盂肾炎,有助于尿路感染的定位诊断。ACB的阳性标准各家不一,Jones认为200个高倍视野中,至少见到2个荧光均匀的细菌为阳性。Thomas等认为至少有>25%的细菌带有荧光才为阳性。Brumffit认为,每100个细菌中有1个ACB即为阳性。

  (2)鉴定尿细菌的血清型:通过对尿中细菌的血清型的鉴定有助于区别再发与重新感染。若再发时与前一次肾盂肾炎培养到的细菌血清型相同,则属于复发,而两次为不同血清型者为再感染。近年来,应用脉冲场凝胶电脉(pulsed field gel electrophoresis,PFGE)技术对细菌染色体基因分析,能更精确地判断是复发还是再感染。PFGE法先将被鉴定细菌与琼脂混合做成琼脂块,用蛋白酶-K和十二烷基肌氨酸钠除掉菌体蛋白后,再经限制酶Not I消化琼脂块内染色体DNA,消化后的琼脂块放入1%琼脂糖凝胶内使用CHEF-DRII系统进行电泳,可得到该细菌的染色体基因图形,从而确定其基因型。将PFGE法对细菌进行基因分型的结果与用血清学方法分型的结果相比,可以看到PFGE法比血清法分型更细、更精确。在某一个血清型又可分为若干个基因型,这些不同基因型的菌株虽然血清型相同,其对抗生素的敏感性各异。这就可以解释同种血清型的细菌为什么对抗生素的敏感性不一致。据此,可以更确切地选用抗生素。

  (3)Tatom-Horsefall(T-H)蛋白及抗体测定:有报道,急性肾盂肾炎时血清抗THP抗体滴度上升,慢性肾盂肾炎时尿THP含量减少,尿THP包裹游离细胞在肾盂肾炎时阳性。

  (4)尿β2微球蛋白(β2-MG)测定:多数学者认为在肾盂肾炎时,尿β2-MG含量升高,其符合率可达82%。

  8.肾功能检查 急性肾盂肾炎偶有尿浓缩功能障碍,于治疗后多可恢复。慢性肾盂肾炎可出现持续性肾功能损害:

  (1)肾浓缩功能减退,如夜尿量增多,晨尿渗透浓度降低。

  (2)肾酸化功能减退如晨尿pH增高,尿HCO-3增多,尿NH4 减少等。

  (3)肾小球滤过功能减退,如内生肌酐清除率降低、血尿素氮、肌酐增高等。

  影像学检查

  1.X线检查 腹部平片可因肾周围脓肿而肾外形不清。静脉尿路造影可发现肾盏显影延缓和肾盂显影减弱。可显示尿路梗阻、肾或输尿管畸形、结石、异物、肿瘤等原发病变。

  2.CT检查 患侧肾外形肿大,并可见楔形强化降低区。从集合系统向肾包膜放射,病灶可单发或多发。

  3.B超检查 显示肾皮质髓质境界不清,并有比正常回声偏低的区域,还可确定有无梗阻、结石等。

 

  急性肾盂肾炎容易与哪些疾病混淆?

  不典型急性肾盂肾炎应当与下列疾病鉴别:

  1.发热性疾病 当急性肾盂肾炎的全身感染症状突出而尿路局部症状不明显时,易与发热性疾患如疟疾、伤寒、败血症等相混淆,误诊病例约占40%。但是,若能详细询问病史,尤其注意显著的寒战与脊肋角的叩击痛往往提示本病的可能性。通过尿沉渣与细菌学检查,鉴别不难。

  2.腹部器官炎症 有些急性肾盂肾炎可无尿路局部症状,而表现为腹痛、恶心、呕吐、发热、白细胞增高等,易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎及女性附件炎等。

  3.与FHCS鉴别 少数病例要注意与Fits-Hhagh-Curts综合征(FHCS)鉴别。1930年Curts、1934年Fits-Hugh首先报道的,该病患者的特征是淋菌性输卵管炎合并肝周围炎。后来发现沙眼衣原体感染也会出现同样症状,目前把盆腔炎性疾患伴发的肝周围炎称为FHCS。生育年龄妇女,先有妇科症状、然后出现右上腹疼、在肝、胆、胰检查无异常时,应将本综合征与右侧肾盂肾炎相鉴别,尿细菌学检查有助于二者的鉴别。

 

  急性肾盂肾炎可以并发哪些疾病?

  如果急性肾盂肾炎诊断、治疗及时,则很少出现并发症。并发于有潜在肾脏病或尿路畸形的急性肾盂肾炎的预后相对较差,而且致病菌常有耐药性,如不去除结石,尤其是合并感染的结石,否则肾盂肾炎难以控制。并发于尿路梗阻的感染也很难治愈,常演变为慢性过程,并可导致菌血症

  急性肾盂肾炎最严重的并发症是中毒性休克。产气型肾盂肾炎是一种很少见但可致命的肾盂肾炎,通常见于糖尿病患者,由致病菌(常是大肠杆菌的某一菌株)释放气体进入感染组织所致。

  在得到充分治疗后,又无其他肾脏疾病或尿路畸形,急性肾盂肾炎通常可痊愈,并不引起肾脏瘢痕或持续性肾脏损害,相反在肾脏未完全发育成熟的婴幼儿,尤其是并发于肾脏疾病或尿路畸形的急性肾盂肾炎,常引起持续肾脏损害和瘢痕。

 

  急性肾盂肾炎应该如何预防?

  肾盂肾炎主要是致病菌入侵上行性感染所致,主要措施是预防致病菌感染尿路,具体方法如下:

  1.坚持每天多饮水,勤排尿,以冲洗膀胱和尿道。避免细菌在尿路繁殖,这是最简便又有效的措施。

  2.注意阴部清洁,以减少尿道口的细菌群,必要时可用新霉素或呋喃旦啶油膏涂于尿道口旁黏膜或会阴部皮肤,以减少上行性再发感染。

  3.尽避免使用尿路器械,必要时应严格无菌操作。

  4.反复发作的肾盂肾炎妇女,应每晚服一个剂量的抗菌药预防,可任选复方新诺明、呋喃旦啶、阿莫西林或头孢拉啶等药物中一种,如无不良反应,可用至1年以上。如发病与房事有关,于性生活后宜立即排尿,并服一个剂量的抗生素,也可减少肾盂肾炎的再发。

 

  急性肾盂肾炎应该如何治疗?

  (一)治疗

  对于急性肾盂肾炎的治疗经历了从长疗程到短疗程、再到长疗程这样一个学术发展过程。前些年较热门的3天疗法或大剂单次治疗方法,已被证明有易复发和转为慢性感染的缺点,既往国内外所规定的“尿路感染必须有足够疗程”的治疗原则重新被广泛应用。

  1.一般治疗 急性肾盂肾炎伴有发热、显著的尿路刺激症状或有血尿的急性肾盂肾炎患者应卧床休息,体温恢复正常,症状明显减轻后即可起床活动。一般休息7~10天,症状完全消失后可恢复工作。发热、全身症状明显者,根据病人全身情况给以流质或半流质饮食,无明显症状后改为普通日常饮食。高热、消化道症状明显者可静脉补液。每天饮水量应充分,多饮水,多排尿。使尿路冲洗,促使细菌及炎性分泌物的排出,并降低肾髓质及乳头部的高渗性,不利于细菌的生长繁殖。

  诊断明确的肾盂肾炎,针对高热、头痛、腰痛给予退热剂、镇痛药口服,尿路刺激症状明显时可用溴丙胺太林(普鲁本辛)、山莨菪碱等抗胆碱能药物,排尿痛时可使用碳酸氢钠、枸橼酸钠等碱性药物口服。

  2.抗菌药物治疗 急性肾盂肾炎大多起病急且病情重。应根据病人症状体征的严重程度决定治疗方案。在采尿标本作细菌定量培养及药敏报告获得之前,要凭医生的经验决定治疗方案。鉴于肾盂肾炎多由革兰阴性菌引起,故一般首选革兰阴性杆菌有效的抗生素,但应兼顾治疗革兰阳性菌感染。

  (1)轻度和中等度严重的肾盂肾炎:因引起急性肾盂肾炎主要细菌是革兰阴性菌,以大肠埃希杆菌为主,因此初发的急性肾盂肾炎可选用口服有效抗菌药2周。常用抗菌药为磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲基异恶唑)、新喹诺酮类、阿莫西林(羟氨苄西林)等。中山医科大学采用口服磺胺甲噁唑(SMZ) 1.0g、甲氧苄啶(TMP) 0.2g、碳酸氢钠1.0g,2次/d,14天为1个疗程,即所谓STS疗法,效果良好。如果磺胺过敏可采用阿莫西林0.5g,4次/d,或诺氟沙星0.4g,2次/d,口服,疗程均为14天。近年来,新喹诺酮类效果良好,一般2~3天即显效,不需按药敏结果更换药物。如无好转应参考药敏试验更换抗生素。在14天疗程后,通常尿菌的阴转率可达90%左右。如尿菌仍阳性,应选强有力的抗生素联合使用治疗4~6周。

  (2)临床症状严重的肾盂肾炎:宜采用肌内或静脉给予抗菌药物。宜用氨苄西林6~8g/d,或头孢噻肟(cefataxime)6g/d,静脉滴注。必要时二药联合应用。氨基甙类抗生素肾毒性大,应慎用,对原有慢性肾脏病或老年人应尽量避免使用。经过上述治疗后,如病情好转可于退热后继续用药3天再改口服抗生素,以完成2周疗程。如未能显效,应按药敏结果更换抗生素。有复杂因素的肾盂肾炎病人,其致病菌多有耐药性,有时在治疗上会很困难。按药敏可试用下述抗生素:

  ①奈替米星(netilmicin)2mg/kg,每12小时1次静脉注射。

  ②头孢曲松(ceftriaxone)2.0g,每24小时静注1次。

  ③氨曲南(aztreonam)2.0g,每8小时静注1次。

  复杂型肾盂肾炎易于发生革兰阴性杆菌败血症,应联合应用两种或两种以上抗生素治疗。一般疗程2~3周,先给予静脉用药,3~5天后如症状好转,可改为口服治疗。头孢哌酮、阿米卡星霉素对葡萄球菌、克雷白杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希杆菌的敏感率均在90%以上。前者1~2g,每8~12小时1次;后者0.4g,每8~12小时1次。氟喹诺酮类药物对变形杆菌、枸橼酸杆菌及克雷白杆菌敏感率在80%以上。哌拉西林、氨苄西林、呋喃妥因对D群肠球菌100%敏感。用法:前二者1~2g,每6小时1次;后者0.1g,3次/d。在用药期间每1~2周应作尿培养,以观察尿菌是否转阴。经过治疗仍持续发热者,则应注意肾盂肾炎并发症可能,如肾盂积脓,肾周围脓肿等,应及时进行肾脏B超等检查。

  (3)治疗后追踪:在疗程结束及停药后第2,6周应分别作尿细菌定量培养,以后最好能每月复查1次,共1年。如有复发,应再行治疗。

  疗效评定:

  ①治愈:疗程完毕后症状消失,尿菌阴性,并于第2,6周复查尿菌仍阴性,可判断为治愈。

  ②治疗失败:疗程结束后尿菌定量检查仍阳性,或者治疗后尿菌阴转,但于第2,6周复查时尿菌又阳性,且为同一菌种。

  3.抗菌药物治疗选择原则 在使用抗菌药物之前,最好作清洁中段尿细菌定量培养及尿常规检查并在做尿常规检查的同时作尿沉渣找细菌,尽早确定是杆菌感染还是球菌感染,有助于选择抗菌药物。还应该判断其感染途径,如系上行感染多由肠杆菌所致,如为血源性感染则多由球菌引起。在选择抗菌药物治疗肾盂肾炎时应考虑到:①抗菌效果好,对致病菌敏感,不易产生抗药性;②药物在肾组织,尿液和血液中都有较高的浓度;③不良反应小,对肾脏无毒性;④重症患者宜联合用药;⑤要有足够的疗程,一般不短于14天。治疗肾盂肾炎常用的抗菌药物有如下制剂:

  (1)青霉素G(penicillihe G)是细菌繁殖期的杀菌剂,通过抑制敏感细菌细胞壁上肽聚糖合成过程中所需的转肽酶,从而抑制了四肽侧链上D-丙氨酸与五肽桥之间的联结,使细菌不能合成完整的肽聚糖,干扰细菌细胞壁的合成。大剂量青霉素G对大肠埃希杆菌、变形杆菌、产碱杆菌有效。主要由肾脏排泄,24h内60%~80%自尿中排出,尿中浓度可较血中浓度高100倍。

  (2)氨基青霉素类为广谱抗生素,有4种:

  ①氨苄西林(ampicilline)对溶血性链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌有效。对肠球菌及革兰阴性杆菌也敏感。一般剂量2~4g/d,儿童50~100mg/kg。

  ②匹氨西林(pirampicilline):为氨苄西林的双酯,口服吸收良好,能迅速水解为氨苄西林而发挥抗菌作用。正常人口服250mg,其血、尿浓度较相当剂量的氨苄西林分别高2~3倍。

  ③阿莫西林(amoxycilline)为对羟基氨苄西林,抗菌谱与抗菌活性与氨苄西林相似,但对变形杆菌的杀菌作用比氨苄西林强。氨基青霉素类尿中浓度很高,故对尿路感染效果好。

  (3)抗铜绿假单胞菌广谱青霉素,属于这一类的抗生素有:

  ①羧苄西林(carbenicillin):其抗菌谱与氨苄西林相似。其特点是对铜绿假单胞菌及变形杆菌作用强。口服吸收差,需注射治疗,肾功能损害时作用延长。单用易产生耐药性,常与庆大霉素合用,但不能混合静脉注射。毒性低,偶可引起粒细胞缺乏及出血。

  ②磺苄西林(sulbenicillin):抗菌谱与羧苄西林相似,抗菌活性强,尿中浓度高。不良反应主要为胃肠道反应,偶有皮疹、发热等。

  ③替卡西林(ticarcillin)抗菌谱与羧苄西林相似,抗铜绿假单胞菌活性较其强2~4倍,胆汁中药物浓度高,主要经肾脏排泄。主要用于治疗铜绿假单胞菌所致各种感染。

  ④呋布西林(furbenicillin):抗铜绿假单胞菌较羧苄西林强6~10倍,对金葡菌、链球菌、痢疾杆菌等也有强大的杀菌作用,不良反应同羧苄西林。

  ⑤阿洛西林(azlocillin):对多数肠科杆菌、肠球菌及铜绿假单胞菌均有较强作用。对耐羧苄西林和庆大霉素的铜绿假单胞菌效果较好。

  ⑥哌拉西林(piperacillin)抗菌谱广与羧苄西林相似,抗菌作用较强,对各种厌氧菌有一定作用。与氨基苷类合用对铜绿假单胞菌和其他脆弱拟杆菌以及肠科杆菌有协同作用。

  (4)耐酶青霉素:主要用于耐青霉素的金葡萄感染,其中异恶唑类青霉素的侧链上为苯基异恶唑,通过空间位置障碍作用保护了β内酰胺环,使其不易被细菌的青霉素酶水解。属于这类的青霉素有:苯唑西林(oxacillin)、氯唑西林(cloxacillin)、双氯西林(dicloxacillin)和氟氯西林(flucloxacillin)等,其中以双氯西林及氟氯西林作用最强。

  (5)第一代头孢菌素:特点是对革兰阳性球菌抗菌作用较第二、三代强,对青霉素酶稳定,但仍可被革兰阴性菌的β-内酰胺酶所破坏,对肾脏有一定毒性。常用药物包括:头孢噻吩(ephalothin,先锋霉素Ⅰ)、头孢唑啉(cefazolin,先锋霉素Ⅳ)、头孢氨苄(cephalexin,先锋霉素Ⅴ)、头孢拉啶(cefradine,先锋霉素Ⅵ)。其中,头孢唑啉对大肠埃希杆菌、奇异变形杆菌作用很强,主要由肾排泄,在肾组织中浓度很高,一般对肾无损害,但个别病人可有尿素增高及蛋白尿。治疗尿路感染,肾盂肾炎1~2g/d,分次肌注,也可静脉注射,儿童每天剂量为20~40mg/kg。另外常用的头孢拉啶,口服吸收良好,用药后肾组织中浓度较血清高8倍。本品几乎全部由肾脏排泄,很适用于尿中感染。2~4g/d,分4次服,儿童按50~100mg/kg计算,可肌内或静脉注射。

  (6)第二代头孢菌素:其特点是对革兰阳性菌作用与第2代头孢菌素相仿或略差,对多数革兰阴性菌作用明显增强,部分对厌氧菌有高效,但对铜绿假单胞菌无效;对多种β-内酰胺酶比较稳定;对肾毒性较第一代有所降低。临床上用以治疗大肠埃希杆菌、克雷白杆菌、肠杆菌、吲哚阳性变形杆菌等所致尿路感染和其他组织感染。应用较多有头孢呋辛(cefuroxime)和头孢孟多(cefamandole)等。

  (7)第三代头孢菌素:其特点为对革兰阴性菌包括肠杆菌属和铜绿假单胞菌及厌氧菌如脆弱类杆菌有较强的作用;血浆半衰期长、体内分布广、组织穿透力强;对β内酰胺酶有较高的稳定性;对肾脏基本无毒性。临床上主要用来治疗肾盂肾炎、败血症等严重感染。头孢他啶(ceftazi-dine)是目前抗铜绿假单胞菌最强的抗生素。此外,头孢哌酮(cefoperazone,先锋必)也有效。对肠道科细菌以头孢曲松(cefriaxone,菌必治)与头孢噻肟(cefotaxime)相仿,头孢哌酮稍差。

  (8)第四代头孢菌素:近年研制的头孢匹罗(头孢哌洛姆)、头孢吡肟(头孢哌姆)以及头孢唑兰(cefozopran,CZOP)对铜绿假单胞菌及革兰阳性球菌也有效。

  (9)非典型β-内酰胺类:包括头霉素C(cephamycin)、拉氧头孢(latamoxef,噻吗灵)、亚胺培南(imipenem)、克拉维酸(clavulanic acid,棒酸)、舒巴坦(sulbactam,青霉烷砜)、氨曲南(aztreonam)等。其中亚胺培南与肽酶抑制药西司他丁(cilastatin)的合剂亚胺培南/西司他丁钠(泰能)具有高效、耐酶等优点均可用于重症肾盂肾炎及尿路败血症的治疗。

  (10)氨基糖苷类抗生素:氨基糖苷类抗生素对革兰阴性杆菌有良好的效果。

  ①庆大霉素(gentamycin):对葡萄球菌及革兰阴性菌感染效果好,对铜绿假单胞菌亦有效,主要由肾脏排泄,尿中浓度较血清高数十倍,故对尿路感染有较好效果。

  ②阿米卡星(amikacin,丁胺卡那霉素):本品对革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌作用较强,对庆大霉素和卡那霉素耐药的菌株仍然有效,200~400mg/d,分次肌注。

  ③妥布霉素(tobramycin):对铜绿假单胞菌作用强大,对第Ⅷ对脑神经及肾脏有毒性作用。适用于尿路感染,剂量1~5mg/(kg·d),分2次肌注。

  ④奈替米星(netilmicin):抗菌谱与庆大霉素近似,对氨基甙乙酰转移AAC(3)稳定,对产生该酶而使卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、西索米星等耐药的菌株,对本品可敏感。成人3~6.5mg/(kg·d),分2或3次肌注。

  ⑤西索米星(sisomicin):本品抗菌谱与庆大霉素相似,对庆大霉素耐药菌株也有效。对金葡萄有良好作用,用于严重的革兰阴性菌感染。成人剂量,3mg/(kg·d),分3次。

  ⑥地贝卡星(dibekacin,双去氧卡那霉素B):抗菌谱与庆大霉素相似,作用较庆大霉素弱,对铜绿假单胞菌作用略强。主要由肾脏排泄,有肾毒性,较卡那霉素轻。100~150mg/d,儿童1~4mg/(kg·d),分2次肌注,儿童慎用。

  (11)四环素类(tetracyctines):四环素、土霉素、金霉素沿用已久。因耐药菌株日益增多,现已少用于肾盂肾炎的治疗。

  ①米诺环素(minocycline):对四环素耐药的葡萄球菌和大肠埃希杆菌有效,尿中浓度较血清高10~30倍,适用于肾盂肾炎。成人首剂200mg,以后100mg/次,2次/d。

  ②美他环素(甲烯土霉素):尿中浓度较血清高50倍,每天剂量0.6g,儿童10mg/kg。

  (12)氯霉素类抗生素常用者有:

  ①氯霉素(chloramphenicol):对多数革兰阳性球菌和阴性杆菌有效,其主要不良反应为骨髓抑制、神经、精神症状,新生儿不宜使用(易致灰婴综合征)、尿路感染时可短期应用,每天剂量1.0g,儿童50mg/kg,分4次口服。

  ②甲砜霉素(thiamphenicol):又称硫霉素,抗菌作用较氯霉素强,主要由肾脏排泄,尿中浓度较血中高50~100倍,故对尿路感染较氯霉素为好。有轻度胃肠道不良反应,骨髓抑制较氯霉素为轻。1.5~2.0g/d,儿童20~50mg/kg,分3次服用,也可静脉滴注。

  (13)喹诺酮类抗菌药:目前已发展到第四代。第一代常用于肾盂肾炎的是萘啶酸,第二代是吡哌酸;第三代为含氟衍生物,如诺氟沙星(氟哌酸)、氧氟沙星(氟嗪酸)、培氟沙星(甲氟哌酸)、环丙沙星(丙氟哌酸)等。近年来已发展到第4代以氟罗沙星为代表,临床应用治疗肾盂肾炎效果很好。

  ①诺氟沙星(norfloxacin):对革兰阳性及阴性菌包括铜绿假单胞菌有效,主要用于尿路及肠道感染。

  ②氧氟沙星(ofloxacin):对革兰阳性(包括对甲氧西林耐药的金葡菌,MRSA)革兰阴性菌包括铜绿假单胞菌均有较强的作用,口服吸收快而完全,血药浓度高而持久,血浆半衰期5~7h,70%~90%药物经肾排泄。

  ③依诺沙星(enoxacin):又名氟啶酸,抗菌谱与抗菌活性与诺氟沙星相似,对厌氧菌作用较差。50%~65%经肾脏排泄。

  ④环丙沙星(ciprofloxacin):又名环丙氟哌酸,对耐药的铜绿假单胞菌,一些对氨基甙类、第三代头孢菌素耐药的革兰阴性和阳性菌仍敏感。

  ⑤洛美沙星(lomefloxacin):体外抗菌作用与诺氟沙星、氧氟沙星相似,体内则比前二者强但不如氟罗沙星。

  ⑥氟罗沙星(fleroxacin):又名多氟沙星,抗菌谱广,现有各喹诺酮类药体内抗菌活性皆不及本品,50%~60%经肾脏排泄。

  ⑦芦氟沙星(rufloxacin):本品对金葡萄、大肠埃希杆菌、伤寒沙门菌及不动杆菌有很强的抗菌活性,适用于急慢性肾盂肾炎急性膀胱炎及前列腺炎等。

  ⑧司氟沙星(sparfloxacin):本品对革兰阳性球菌抗菌力比环丙沙星、氧氟沙星、依诺沙星强2~32倍,对革兰阴性杆菌与上述制剂作用强度相似;对厌氧菌比环丙沙星、氧氟沙星、依诺沙星高2~32倍;对沙眼衣原体比红霉素、氧氟沙星高,与米诺环素(二甲胺四环素)相当。

  (14)大环内酯类抗生素:此类抗生素包括红霉素(erythromycin)、乙酰螺旋霉素(acetylspitamycin)、罗红霉素(roxithromycin)、克拉霉素(clarithromycin)、阿奇霉素(azithromycin)、交沙霉素(josamycin)、麦迪霉素(medecamycin)、罗培霉素(rokitamycin)及奥林霉素(oleandomycin)等。主要用于革兰阳性细菌感染,尿路感染很少使用。红霉素对尿路感染的“L”型细菌有效。

  (15)磺胺类抗菌药:磺胺类药物为广谱抗菌药物,用于肾盂肾炎治疗的有下列几种:

  ①磺胺异恶唑(sulfisoxazole,SIZ):抗菌作用很强,血中乙酰化程度很低,尿中浓度较血中高10倍,不易析出结晶,为较理想的磺胺药,很适用于尿路感染。每天剂量4g,儿童25~50mg/kg,分4次服。

  ②磺胺甲恶唑(sulfamethoxazole,SMZ);抗菌作用与磺胺异恶唑(SIZ)相似。在血中乙酰化率较高,长期服用时加用碳酸氢钠,以避免发生血尿和晶体尿。适用于治疗尿路感染。本品与甲氧苄啶(TMP)组成磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方新诺明),其疗效可增强数倍。剂量:成人,2g/次,2次/d,口服,儿童25mg/kg。

  (16)呋喃类:用于治疗尿路感染有呋喃妥因(呋喃坦啶),口服吸收迅速,很快从肾脏排泄。本品对大肠埃希杆菌、葡萄球菌及肠球菌均有良好的疗效,对变形杆菌和产气杆菌也有效。本品在尿中达150~300μg/ml,经肾脏对在酸性尿中可使肾小管重吸收增强,而转运于肾组织,提高肾组织内药物浓度,有利于肾盂肾炎的治疗。每天剂量0.2~0.3g,儿童5mg/kg,分次口服。

  (17)磷霉素(phosphomycin):本品是广谱抗生素,对葡萄球菌、大肠埃希杆菌、变形杆菌、伤寒杆菌、铜绿假单胞菌有较弱的抗菌作用。口服后在尿中浓度为血中约高10倍,故对尿路感染效果较其他部位为好。此外,本品尚能保护近曲小管的磷酯酶活性,可减轻庆大霉素和顺铂引起的近曲小管的中毒性损害,剂量2~3g/d,儿童为50mg/kg,4次分服。静滴6~16g/d,分2或3次给予。偶可发生过敏性休克

  (二)预后

  肾盂肾炎的预后在很大程度上取决于患者是否有导致发病的易感因素和是否给予及时、有效地治疗有关。若无明显的易感因素,急性期易被治愈,如有明显的易感因素,急性期则难以治愈,且常常反复发作影响肾功能而预后不良。适当的治疗和密切的随访观察也可改善预后。



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责任编辑:程成

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