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红斑狼疮
http://health.dahe.cn    2009年11月30日        

红斑狼疮是由什么原因引起的?

  (一)发病原因

  本病病因不明近研究证实本现是以各种免疫反应异常为特征的疾病至于其造成免疫障碍的因素可能是多方面的

  (一)遗传背景 本病的患病率在不同种族中有差异不同株的小鼠(NEB/NEWFMRL1/1pr)在出生数月后自发出现SLE的症状家系调查显示SLE患者的一二级亲属中约10%~20%可有同类疾病的发生有的出现高球蛋白血症多种自身抗体和T抑制细胞功能异常等单卵双生发病一致率达24%~57%而双卵双胎为3%~9%HLA分型显示SLE患者与HLA-B8-DR2-DR3相关有些患者可合并补体C2C4的缺损甚至TNFa的多态性明显相关;近发现纯合子C2基因的缺乏以及-DQ频率高与DSLE密切相关;T细胞受体(TCR)同SLE的易感性亦有关联TNFa的低水平可能是狼疮性肾炎的遗传基础以上种种提示SL有遗传倾向性然根据华山医院对100例SLE家属调查属多基因遗传外同时环境因素亦起重作用

  (二)药物 有报告在1193例SLE中发病与药物有关者占3%~12%药物致病可分成两类第一类是诱发SLE症状的药物如青霉素磺胺类保太松金制剂等这些药物进入体内先引起变态反应然后激发狼疮素质或潜在SLE患者发生特发性SLE或使已患有的SLE的病情加剧通常停药不能阻止病情发展第二类是引起狼疮样综合征的药物如盐酸肼酞嗪(肼苯哒嗪)普鲁卡因酰胺氯丙嗪苯妥因钠异烟肼等这类药物在应用较长时间和较大剂患者可出现SLE的临床症状和实验室改变它们的致病机理不太清楚:如氯丙嗪有人认为与双链NDA缓慢结合而UVA照射下与变性DNA迅速结合临床上皮肤曝晒日光后能使双链DNA变性容易与氯丙嗪结合产生抗原性物质;又如肼苯哒嗪与可溶性核蛋白结合在体内能增强自身组织成份的免疫原性这类药物性狼疮样综合征在停药症状能自生消退或残留少数症状不退HLA分型示DR4阳性率显著增高被认作为药源性SLE遗传素质药物引起的狼竕样综合征与特发性红斑性狼疮的区别为:①临床青海 累及肾皮肤和神经系统少;②发病年龄较大;③病程较短和轻;④血中补体不减少;⑤血清单链DNA抗体阳性

  (三)感染 有人认为SLE的发病与某些病毒(特别慢病毒)感染有关从患者肾小球内皮细胞浆血管内皮细胞皮损中都可发现类似包涵体的物质同时患者血清对病毒滴度增高尤其对麻疹病毒副流感病毒ⅠⅡ型EB病毒风疹病毒和粘病毒等另外患者血清内有dsRNAds-DNA和RNA-DNA抗体存在前者通常只有在具有病毒感染的组织中才能找到电镜下观察这些包涵体样物质呈小管网状结构直径20~25μm成簇分布但在皮肌炎硬皮病急性硬化全脑炎中可亦可见到曾企图从有包涵体样物质的组织分离病毒未获成功故这些物质与病毒关节有待证实近有人提出SLE的发病与C型RNA病毒有密切关系作者对47例SLE测定血清干扰素结果72.3%增高属α型含酸稳定和酸不稳定两种干扰素的浓度与病情活动相平行已知α型干扰素是白细胞受病毒多核苷酸或细菌脂多醣等刺激后产生的此是否间接提示有病毒感染的可能亦有人认为LE的发病与结核或链球菌感染有关

  (四)物理因素 紫外线能诱发皮损或使原有皮损加剧少数病例且可诱发或加重系统性病变约1/3SLE患者对日光过敏Epstein紫外线照射皮肤型LE患者约半数病例临床和组织学上的典型皮损两个月后皮肤荧光带试验阳性如预先服阿的平能预防皮损正常人皮肤的双链DNA不具有免疫原性经紫外线照射发生二聚化后即DNA解聚的胸腺嘧啶二聚体转变成较强的免疫原性分子LE患者证实有修复二聚化DNA的缺陷亦有人认为紫外线先使皮肤细胞受伤害抗核因子得以进入细胞内与胞核发生作用产生皮肤损害寒冷强烈电光照射亦可诱发或加重本病有些局限性盘状红斑狼疮曝晒后可演变为系统型由慢性型演变成急性型

  (五)内分泌因素 鉴于本病女性显著多于男性且多在生育期发病故认为雌激素与本病发生有关通过给动物做阉割雌NZB小鼠的病情缓解雄鼠则加剧支持雌激素的作用于无性腺活动期间即15岁以下及50岁以后发生本病的显著减少此外口服避孕药可诱发狼疮样综合征有作者对20例男性SLE测定性激素水平发现50%患者血清雌二醇水平增高(对照组5%增高)65%患者睾酮降低(对照组10%降低)雌二醇/睾酮比值较健康对照组高上述各种象都支持雌激素的论点妊娠时SLE病情的变化亦与性激素水平增高有关此后由于孕酮水平迅速增高孕酮/雌二醇比值相应增高从而病情相对平稳产后孕激素水平降低故病毒可能再度加重近发现SLE患者血清中有较高的泌乳素值导致性激素的继发性变化有待进一步研究

  (六)免疫异常 一个具有LE遗传素质的人在上述各种诱因的作用下使机体的免疫稳定机能紊乱当遗传因素强时弱的外界刺激即可引起发病反之在遗传因素弱时其发病需要强烈的外界刺激机体的免疫稳定紊乱导致免疫系统的调节缺陷发生抑制性T细胞丧失不仅在数量上且功能亦减低使其不能调节有潜能产生自身抗体的B淋巴细胞从而使大量自身抗体形成而致病有人在狼疮鼠中发现早期有B细胞的过度活跃但没有见到调节T细胞的缺陷提出产生自身抗体的B淋巴细胞株逃脱了T细胞的控制调节即在T淋巴细胞调节功能正常时亦能产生自身抗体亦即所谓SLE的B细胞逃脱理论有人认为是由于辅助性T细胞的功能过强引起免疫调节障碍产生大量自身抗体亦有人提出可能是单核细胞或巨噬细胞的活力过度通常产生某种因子刺激辅助性T细胞或直接刺激B细胞引起自身免疫提出“禁株学说”的人认为机体免疫稳定的紊乱导致TB细胞比例失调或B辅助/诱导细胞与T抑制/细胞毒性细胞比例失调结果禁株淋厂细胞失去控制过度增殖引起自身免疫病变

  近研究发现SLE患者有细胞因子分泌异常IL-1乃由单核巨噬细胞合成它可使SLE的B细胞增殖介导B细胞自发的产生IgG形成免疫复合物引起组织损伤MRL/1pr小鼠肾巨噬细胞中含有较多IL-1mRNA体外培养可产生大量IL-1IL-1可诱导IL-6IL-8TNF等炎症因子产生与狼疮肾炎发生有关IL-1活性与光敏感有关约50%患者血清中IL-2含量增高几乎所有SLE患者血清中高水平的IL-2R且活动期比缓解期高IL-2主要由CD+4T细胞产生;为T细胞的生长因子此外SLE患者血清IL-6水平升高在活动期更明显在SLE患者出现中枢神经SEL活动期IL-10水平升高IgG生成增多较多证据提示IL-10在B细胞异常活化中起重要作用这些细胞因子网络动态平衡失调引起异常的免疫应答同时亦参与局部的致病性作用

  关于自身抗原形成的机理可由于①组织经药物病毒或细菌紫外线等作用后其成分经修饰发生改变获得抗原性;②隐蔽抗原的释放如甲状腺球蛋白晶体精子等在与血流和淋巴系统相隔离经外伤或感染后使这隔离屏障破坏这些组织成份进入血流与免疫活动细胞接触成为具有抗原性物质;③交叉过敏的结果

  

  (二)发病机制

  发病机制同样尚未明了在SLE中主要是Ⅲ型变态反应CLE中主要是Ⅳ型变态反应但无论SLE还是CLE其他类型的变态反应也都有参与下面将简单介绍

  1.CLE LE特异性皮肤损害的发病机制还不清楚皮肤表现与全身损害之间的关系相当复杂例如在活动性SLE和稳定性SLE的LE性皮损中没有根本差异亦即无法在临床组织病理及直接免疫荧光检查中观察CLE皮损是否伴有全身疾病和判断SLE是否活动

  (1)免疫细胞:LE特异性皮肤损害是一种苔藓样反应与移植物抗宿主病(GVHD)有相同的机制是T细胞介导的自身免疫应答所致的损伤当T细胞功能低下或丧失时就不会有LE的皮损这可从全身性CCLE患者受到人类免疫缺陷病毒(HIV)感染后病情得以缓解的现象中得到证实在LE表皮损害中出现的细胞免疫异常的现象还有朗格汉斯细胞减少;角质形成细胞表达Ⅱ类组织相容性抗原和与T细胞反应的黏附分子如ICAM-1;表达于抗原递呈细胞上的“B7-3”共同刺激配体在SCLE的角质形成细胞上也高表达

  LE皮损在真皮内炎性浸润的特征为血管和附属器周围的单个核细胞浸润这些细胞以辅助-诱导T细胞(CD4 )占优势尤其是在发病早期而B细胞相当少见在DLE和SCLE损害中无明显差别但HLA-DR抗原表达要比正常皮肤低

  (2)自身抗体:基底膜在LE特异性皮损中增厚(经典DLE比SCLE更明显)在真-表皮交界处可见不同类型的免疫球蛋白(Ig)与补体的沉积在大部分情况下沉积局限于致密层的组织内与Ⅶ型胶原有关SLE狼疮带的洗脱研究证明了它们包含抗核和抗基底膜带活性这些Ig在CLE中的沉积似乎是皮肤炎症的结果而不是原因因为在紫外线诱导的CLE损害中它们出现于细胞炎症之后然而它们可能促进了疾病过程如诱导表皮基底层细胞的增生

  又如新生儿红斑狼疮综合征(NLE)患儿的母亲有抗La(SS-B)和(或)抗-Ro(SS-A)抗体;个别抗-U1RNP抗体阳性的产妇所娩婴儿也有狼疮皮损通过多种免疫技术证明在表皮细胞内有Ro抗原和La抗原及其抗体的存在NLE的皮损一般在出生后6个月内消失与婴儿血清内来自母体的抗Ro抗La和抗UIRNP抗体的消失时间吻合在成人SCLE和NLE皮损内的炎性浸润中T细胞占优势可能是从母体来的抗体经过胎盘进入胎儿以婴儿皮肤的T细胞为效应细胞导致炎症出现SCLE的特征性皮损

  (3)紫外线:对CLE患者的正常皮肤反复予以大剂量紫外线照射会诱导出LE损害尤其是在SCLE中如Wolska等在24例SCLE中的15例(63%)通过简单暴露于紫外线(UV)诱导出 SCLE损害;Lehmann等在22例SCLE中的14例(64%)通过长波紫外线(UVA)和(或)中波紫外线(UVB)照射诱导出SCLE损害其中UV占6例UVA占2例UVA加UVB 6例;Nived等提出即使在UVA-1的区域内也能诱导出LE的皮损紫外线诱导的皮肤损害最早出现的病理变化是单核细胞聚集于血管周围尔后是免疫球蛋白在血管周围沉积吸引补体引起炎性表现UV诱导LE特异损害的机制可能是:①UV可能直接损害角质形成细胞正常“隐蔽”抗原暴露或诱导“新抗原”表达例如UVB能诱导Ro(SS-A)和UIRNP抗原从角质形成细胞内移至细胞表面②UV可能在有遗传倾向的个体诱导免疫介质的过度释放如白介素-1α-肿瘤坏死因子前列腺素-E蛋白酶氧自由基和组胺等

  (4)遗传倾向:在大多数研究中观察到至少50%的SCLE病人是HLA-DR3表型HLA-DR3表型与环形SCLE有强相关;HLA-DR2亦和SCLE有关合并有干燥综合征(SS)的SCLE往往有HLA-B8DR3DRw6DQ2和DRw52表型有以上这些表型的患者产生很高水平的抗Ro抗体最高的抗Ro抗体滴度是在那些被证明是HLA-DRw1/DRw2杂合子的人中发现基因缺陷(如C2C3C4C5的纯合子缺失)和C1酯酶抑制物也与SCLE和DLE有关大部分C2或C4补体缺陷纯合子有抗RO抗体C2和C4的位点都在第6号染体上和HLA位点内有研究显示C4缺陷可有染色体缺失包括21-羟化酶基因缺陷导致免疫复合物的清除障碍

  (5)药物和激素:一些药物与CLE尤其是SCLE皮损的恶化和发展有关药物诱导的SCLE与抗RO抗体有关如Reed等报道了5例氢氯噻嗪诱发的SCLE具有银屑病样和环形皮损5人中都有抗Ro抗体和HLA-DR2和(或)HLA-DR3阳性SCLE皮损在停用氢氯噻嗪后迅速缓解但在16位长期予氢氯噻嗪而无SCLE的人中无一例有抗Ro抗体经常服用避孕药的妇女也可出现CLE

  2.SLE

  (1)遗传因素:SLE的发病有家族聚集倾向同卵双生儿中发病率可达70%第一级亲属中的发病率可达5%~12%显示了遗传易感性是SLE发病的一个重要因素经典的遗传学研究如MHC(人类主要组织相容性复体)补体缺陷与SLE发病存在密切相关性也支持这一观点已知与SLE密切相关的主要是MHC-ⅡⅢ类基因尤其是MHC-Ⅱ类D区基因与SLE联系密切的HLA(人类白细胞相关抗原)位点有:HLA-B8DR2DR3DQA1DQB1;补体为C2C4(特别是C4A)和CR1缺乏在D区DR和DQ基因位点之间有特别强的“连锁不平衡现象”MHC-Ⅲ类分子的C4AQO等位基因位点与SLE有较肯定的联系主要表现在C2C4等多种补体成分缺乏此外T细胞受体(TCR)基因和某些Gm标记也与SLE有密切联系如TCRB链基因多态性免疫球蛋白重链(Gm)轻链(Km)的同种异型和Gm基因中一个片段的缺失在SLE的MHC分子抗原性多肽TCR三分子复合物的相互作用中机体不能够区分“自己”与“非己”多肽成分导致自身免疫反应发生

  MHCⅡ类基因位点与SLE中某些类型自身抗体的产生密切相关如与抗DNA抗体相伴的基因风险因子有DR2DR3DR7和DQB1;与抗Sm抗体相伴的有DR4DR7DQw6;抗RNP抗体伴有DQw5和DQw8;抗磷脂抗体伴有DR4DR7DR53和DQw7存在于患者血清中的以上某一自身抗体在临床上常有相应的特殊表现因此可以说以上基因在“塑造”自身抗体谱的同时也“塑造”了疾病的临床亚型

  近年来人类基因组计划使寻找SLE这一多基因病疾病易感位点成为可能尽管SLE的定位研究受到遗传异质性临床表现异质性外显率低和民族背景多样性的影响但自从1997年根据狼疮鼠模型连锁研究定位的小鼠易感位点以及人鼠同源性确定的人类1号染色体一段区域进行人类SLE连锁分析以来截止到2000年12月底止定位人类SLE易感位点的文献报道已有6篇虽然各个独立研究所发现的Lod分数最高的易感位点几乎各不相同但以Lod分数≥2为感兴趣的阳性下限多数研究都在1号染色体上发现了1个或几个易感位点尤其是由人鼠同源性确定的一段区域与经典研究不同的是MHCⅡ基因位点并不总是呈现为阳性位点只有Gaffney PM小组通过增补82个多发家系在总数为187个家系的样本群里再次证实6p11-21是Lod分数最高的就目前的研究结果来看普遍得到认可的观点是SLE遗传易感性非常复杂不同民族背景的SLE相关疾病易感位点应该不同而且呈现不同的组合

  (2)环境因素:同卵双生儿中SLE发病的一致性小于100%表明种系基因的相同尚不足以发病环境等其他因素也与之有关但迄今为止没有发现一个特异的环境致病因子但是不同的致病因子有可能在不同的患者中诱发SLE

  ①感染:SLE与某些病毒感染有关据报道患者体内至少有针对12种不同病毒和4种反转录病毒的高滴度IgG和IgM抗体还从患者内皮细胞皮损中发现类似包涵体的物质其诱发SLE的可能机制是“分子模拟”如EB病毒与Sm抗原有相同的抗原表位二种抗原与抗体间有交叉反应类似的例子还有抗Sm抗体能与HIVP24gag抗原起交叉反应;一些抗核糖核酸蛋白抗体可以和几种C型反转录病毒:P30gag蛋白起交叉反应病毒诱导或改变了宿主抗原:如单纯疱疹病毒可以诱导出较高水平的Sm抗原多克隆激活和旁路免疫刺激:感染可导致大量淋巴细胞活化肺炎克雷白杆菌与正常人单个核细胞培养后可产生多种抗DNA抗体及抗心磷脂抗体还可诱导出鼠LE模型其机制主要与多克隆激活和旁路免疫刺激有关由于淋巴细胞活化产生大量细胞因子从而引发SLE

  还有些病毒感染会出现与 SLE相同的症状如感染细小病毒19的患者表现为高热面部蝶形红斑等多发性多形性皮疹关节痛蛋白尿浆膜炎和高滴度的抗核抗体激素治疗有效预后良好

  ②紫外线:紫外线能诱发LE或使病情加重约1/3的患者有光敏其机制可能是经照射后皮肤的DNA转变成较强免疫原性分子;皮肤细胞受损害后抗核抗体得以进入细胞内;角质形成细胞产生多种白细胞介素(IL-1IL-3IL-6)以及粒细胞-巨噬细胞克隆刺激因子(GM-CSF)和肿瘤坏死因子(TNFα)等细胞因子;影响巨噬细胞处理抗原的能力和T细胞的活化某些药物诱发的LE也与紫外线的作用有关

  ③药物:某些药物能诱发LE或使病情加重更多见的是出现LE样综合征能够诱发LE的药物的结构特点是含有一个反应性芳胺基团或联胺基团

  ④食物:一些食物如芹菜无花果灰菜紫云英油菜黄泥螺及食海藻的鱼类等具有增强患者光敏感的潜在作用蘑菇等蕈类某些食物染料及烟草因含有联胺也具有诱发LE的潜在作用

  (3)性激素代谢异常:SLE主要累及女性育龄期妇女患病率高于同龄男性8~13倍但青春期前和停经后的女性患病率仅略高于男性显示性激素与SLE的发生有关SLE患者的雌激素水平高于正常人而雄激素低下雌/雄激素比值升高;口服雌激素类避孕药后使SLE出现或加重并出现LE细胞;泌乳素(PRL)水平升高;有的男性SLE患者可见先天性睾丸发育不全;对SLE鼠行卵巢切除或用雄激素治疗有效雌激素与SLE有关的机制是它能调节免疫反应抑制天然杀伤细胞(NK)和抑制性 T细胞(Ts)功能增强B细胞活性而刺激Ig和自身抗体产生SLE患者性激素的代谢异常与体内微粒体同工酶的遗传缺陷有关因此性激素代谢异常可能也与遗传有关

  (4)免疫失衡:由于遗传环境因素之间复杂的相互作用造成易感者细胞与体液免疫反应的严重失衡正常的免疫耐受机制受破坏导致SLE的发生和发展SLE的免疫学改变是多方面的涉及几乎所有的具有免疫功能的细胞/细胞因子及产物它可以说是SLE的一种继发现象而不是“病因”免疫学异常的主要表现是Ts和NK在数量和功能上的缺陷而不能调节B淋巴细胞辅助性T细胞(Th)功能亢进大量自身抗体生成单核-巨噬细胞通过产生细胞因子刺激Th或直接刺激B细胞引起自身免疫而同时它们的清除功能却有缺陷不能清除沉积于血管壁的免疫复合物

红斑狼疮有哪些表现及如何诊断?

  1.CLE

  (1)CLE的分类:根据Gilliam的分类CLE可分为“红斑狼疮特异性”与“非红斑狼疮特异性”两大类

  ①红斑狼疮特异性:

  A.急性皮肤型红斑狼疮(ACLE):局限性广泛性

  B.亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE):环状红斑型丘疹鳞屑

  C.慢性皮肤型红斑狼疮(CCLE):“经典型”DLE——局限性广泛性肥大性(状)ALE

  狼疮性脂膜炎(深在性狼疮);黏膜狼疮;肿胀性(瘤样)狼疮;冻疮样狼疮;DLE——扁平苔藓重叠

  ②非红斑狼疮特异性:

  A.皮肤血管炎性疾病:血管炎白细胞破碎性——可触觉的紫癜荨麻疹性血管炎结节样动脉周围炎;血管病变——Dego病样萎缩性白斑;甲周毛细血管扩张;网状青斑;血栓性静脉炎;雷诺现象; 红斑肢痛症

  B.脱发(非瘢痕性)狼疮发毛发生长终期脱落斑秃

  C.指(趾)硬化

  D.类风湿结节

  E.皮肤沉着

  F.红斑狼疮非特异性大疱性损害获得性大疱性表皮松解;疱疹性皮炎样大疱性红斑狼疮;红斑性天疱疮;大疱性类天疱疮; 迟发性皮肤卟啉症

  G.荨麻疹

  H.丘疹结节性黏蛋白沉积症

  I.皮肤松弛

  J.多形红斑

  K.下肢溃疡

  L.扁平苔藓

  (2)CLE的皮损特点:

  ①ACLE:绝大部分患者表现为典型的“蝶形红斑”或颧部皮炎以面部融合对称的红斑和在颧部隆起的水肿为特征炎症越过鼻梁而鼻唇沟却不被累及亦有仅出现于单侧的ACLE前额眼眶和颈部V形区(光照区)也可累及损害有时以面部散在的斑疹和丘疹开始逐步融合和角化少见的ACLE正可表现为广泛的麻疹样红斑光敏性皮炎以及假性中毒性表皮坏死松解皮损消退后不留瘢痕但可导致素沉着或色素减退口腔和鼻腔黏膜的浅层溃疡可以和ACLE同时出现牙龈和舌黏膜是最好发的部位

  临床上单纯的ACLE很少发生大都是SLE的一部分;少数与SCLE同时发生

  ②SCLE:不同于ACIE的是SCLE为一有血清学基因和临床特征的LE亚群

  其皮损特点为丘疹鳞屑型和环状红斑型(图1~3)伴高度光敏感

  

 

  

 

  

 

  SCLE的皮损最初表现为丘疹或红斑可发展为带鳞屑的丘疹或环形(多环形)的斑块约一半的患者呈丘疹鳞屑样或近似于银屑病样的皮损另一半的患者呈环形(多环形)表现;有的可同时有这两种表现好发于阳光暴露部位如上背手臂伸侧颈胸V字形区但很少发生于面部尤其是面部的中心地带SCLE皮损的少见类型为多形红斑型如Romell综合征多发生在血清中有抗La抗体的情况下;更少见的皮损类型为酷似中毒性表皮坏死松解由强烈的基底细胞损伤产生;剥脱性皮炎罕见典型的SCLE皮损愈合后不留瘢痕但可有长期的甚至是永久性的皮肤色素减退或消失毛细血管扩张也会发生

  少数SCLE除可有ACLE的皮损外约20%的SCLE可有DLE的皮损可以在SCLE之前出现SCLE的DLE通常局限于头皮部但有时也可以是广泛散在的并可发生萎缩性瘢痕秃发无痛性黏膜损害甲周毛细血管扩张皮肤血管炎雷诺现象和网状青斑等非狼疮特异性皮损也可在SCLE中出现

  根据美国风湿病学会1982年修订的“SLE分类标准”50%的SCLE可归于SLE约有20%的SCLE合并有干燥综合征这些患者除有抗Ro和抗La抗体外其皮损都以环状红斑型为特征血管炎的发病率亦有升高组织病理表现为明显的黏蛋白沉积近10%的SCLE可出现明显的肾脏累及伴有白细胞减少高滴度抗核抗体其皮损以丘疹鳞屑型为特征

  ③CCLE:根据Gilliam的分类CCLE共有6种形式但DLE是最常见的类型DLE分为“局限性”与“播散(全身)性”两种类型前者局限于头面部后者累及颈以下部位皮损特点为扁平或稍隆起边界清楚的红斑和斑块或丘疹表面可有程度不同的黏着性鳞屑祛除这些鳞屑有时能见到形状上类似于地毯钉的“地毯钉征”(角栓刺);随着皮损的缓慢发展中央呈现萎缩和色素减退毛细血管扩张周围色素沉着DLE好发于暴露于日光的部位如面颈部V形区和上肢外侧头皮也常累及面部所有区域均可累及包括眉和眼睑最好发的部位是颧口唇但鼻唇沟处一般不累及(图45)也可发生于完全不暴露于阳光的区域如腹股沟处同形反应可以解释其原因因DLE皮损可以由外伤引起如感染冻伤灼伤等不同于ACLE和SCLEDLE皮损更持久并可产生瘢痕尤其是发生于头皮眉毛处的DLE因毛囊破坏导致不可逆的瘢痕性秃发若有明显的角化过度就可形成隆起的肥厚(疣状)皮损好发于面上肢伸侧和上背又称“疣状DLE”或“增生性DLE”“肥厚性DLE”此型DLE易有扁平苔藓的表现DLE若与扁平苔藓并存时即为“DLE——扁平苔藓重叠”DLE患者多无自觉症状少数可有轻度瘙痒但发生于掌跖的DLE疼痛可以相当明显

  CCLE的另一种常见形式为黏膜狼疮是黏膜的DLE占CCLE中的25%口腔黏膜是最好发的部位尤其是颊黏膜义齿会促进损害;但鼻腔生殖器黏膜和眼结膜也可累及眼结膜累及时损害的瘢痕可能会导致永久性的睫毛脱失和睑外翻损害开始时可以是疼痛性红斑以后发展为类似于苔藓样的斑片;颊黏膜的DLE往往呈慢性的辐射状白色条纹可有毛细血管扩张;腭黏膜为隆起的白色的过度角化的网状条纹包绕或间杂着蜂窝状的点状红斑黏膜DLE的陈旧皮损中心可有疼痛性溃疡和萎缩黏膜损害可以是活动性SLE的一个特征但也可发生于没有全身表现的LE患者与CLE和血清学之间也无明显关联但有慢性口腔黏膜以及皮肤DLE发展为鳞癌的报道因此对有不对称的表现为硬结节的黏膜或皮肤DLE都应该活检以排除鳞癌

  

 

  

 

  冻疮样狼疮以指(趾)小腿后侧鼻和耳等处的红紫色斑片为特征被湿冷的气候诱发随着这些损害的发展DLE的典型的临床和组织病理特征逐步显现有冻疮样狼疮的患者常在头面部有典型的DLE损害

  深在性狼疮即狼疮性脂膜炎(LEP)也称Kaposi-Irgang病是CCLE的一种较少见形式是发生于真皮浅层和皮下组织的炎性损害绝大部分发生于妇女约2%的SLE并发此症也可以单独发生LEP的临床特征是深部结节直径在1~3cm覆盖其上的皮肤可有或无DLE损害;覆盖其上的皮肤会和坚固的皮下结节粘连并被内拉形成较深的碟形凹陷多出现于臀部胸腹部上臂和头面部发生于面部的融合性病变会产生类似脂肪萎缩的外观在深度陈旧的病灶上可以出现营养不良性钙化发生在乳房的LEP在临床上和放射学上都类似于肿瘤

  肿胀性LE是CCLE的一种少见形式皮肤肿胀发热类似荨麻疹样斑片直径数厘米甚至整个面颊或肢体这种皮肤表现是由于在真皮处有大黏蛋白沉积所致而DLE的组织学改变在肿胀性LE不明显易导致诊断上的混淆有报道肿胀性LE的光敏率极高

  (3)LE的大疱性皮损:大疱性皮肤损害也可以出现于LE是LE非特异性皮损之一它可发生于LE特异性皮损如ACLE和SCLE中是表皮基底层空泡样变性的直接扩展基底细胞层的液化变性使表皮下形成裂隙引起皮肤水疱偶尔严重时还会产生中毒性表皮坏死松解的表现大疱性皮损在抗Ro抗体阳性的患者中最易发生在暴露于紫外线后可产生此类型的皮损;在SCLE患者中水疱的形成被限制在进展期环状红斑损害的边缘上DLE很少有表皮下大疱形成

  在SLE中最多出现的是大疱性类天疱疮的皮损(大疱性SLEBSLE)皮肤直接免疫荧光在表皮-真皮连接处有颗粒或细线状IgGIgAIgM及C3的沉积这种Ig的沉积在电镜下位于基底膜真皮侧的致密板下;间接免疫荧光可在患者血清中检测到抗基底膜抗体该抗体的分子量为250kD

  其他类型的非狼疮特异性皮肤损害大都伴随于SLE

  (4)CLE与SLE的关系:典型DLE发展为SLE的风险据估计在5%~10%之间全身性DLE(颈部以上及以下均累及)者有免疫异常的比例更高比局限性DLE有更高的发展为SLE的可能也有SLE患者在系统性症状消失后出现DLE皮损若DLE病人出现弥漫性非瘢痕性秃发甲周毛细血管扩张雷诺现象皮肤血管炎等非特异性LE皮损和全身性淋巴结病则大都为SLE当CLE患者出现难以解释的贫血显著的白细胞减少梅毒试验假阳性持续高滴度ANA或抗DNA抗体高γ-球蛋白血症血沉的显著升高(>50mm/h)非阳光暴露区正常皮肤的真-表皮交界处Ig沉积(狼疮带试验阳性)等都是DLE发展为SLE的血清学风险因子

  据估计约1/4的SLE在病程中会出现DLE损害此时往往预示相对温和的病程因为弥漫增殖性肾小球肾炎这些致命的SLE往往无DLE损害疣状DLE与经典DLE相比发展为SLE的可能性更小;约50%的LEP伴随于SLE但病情相对温和;冻疮样狼疮比经典的DLE更易伴发SLE浅表的一过性无痛性口腔或鼻腔黏膜溃疡常在活动性SLE病人中出现并被列入修订的11条SLE分类标准之一;而慢性黏膜DLE最常见于非致命的SLE中狼疮性肾炎患者很少见到有慢性黏膜DLE

  2.SLE SLE的表现多样除累及皮肤黏膜毛发及指甲外骨关节肌肉心血管脑与神经系统血液脾与淋巴结等所有脏器

  (1)全身症状:乏力体重下降;发热且多为高热年轻患者更易发热;均出现于疾病初期

  (2)皮肤黏膜:约80%的患者有皮肤黏膜损害可为首发症状(图6)除前述的不同类型的CLE外皮下类风湿结节也可在SLE中出现

  

 

  (3)骨关节和肌肉:骨关节和肌肉症状常与SLE的病情活动有关

  ①关节:系炎症性关节病大小关节均可受累呈游走性关节肿胀疼痛多为对称性晨僵亦多见但<30min关节不发生畸形但Jaccord综合征有指关节畸形出现关节半脱位和挛缩易与类风湿关节炎的手畸形混淆

  ②骨:无菌性骨坏死通常发生于股骨头等负重关节无菌性骨坏死既可以是SLE的原发病变也可以继发于使用糖皮质激素后

  ③肌肉:出现肌痛肌无力和压痛甚至还可有血清肌酶升高和类似肌炎的组织学改变肌肉症状也以近端为著

  (4)肾脏:肾脏受累很常见有临床症状者可达70%肾活检或尸检肾受累几乎达100%表现为肾炎或肾病综合征出现程度不同的蛋白尿血尿白细胞尿管型尿水肿高血压及肾功能不全等狼疮性肾炎的预后与组织病理分型有关其中的Ⅳ型弥漫增殖性狼疮性肾炎的预后最差(表1)

  

 

  WHO狼疮性肾炎病理分型:

  Ⅰ型——正常肾组织

  Ⅱ型——系膜增殖性狼疮性肾炎

  Ⅲ型——局灶增殖性狼疮性肾炎

  Ⅳ型——弥漫增殖性狼疮性肾炎

  Ⅴ型——膜性狼疮性肾炎

  Ⅵ型——硬化性狼疮性肾炎(Ⅳ型Ⅴ型的表现)

  狼疮性间质性肾炎(肾小管间质炎症肾小球损害轻)

  (5)血液系统:

  ①贫血:贫血的轻重与病情严重程度和病程长短有关多为轻至中度可分为二大类一类为非免疫性贫血较多见缺铁性和再生障碍性贫血也包括其中另一类为自身免疫性溶血性贫血多由抗红细胞抗体冷凝集蛋白及药物所致伴有网织红细胞增多Coomb试验阳性脾大血结合珠蛋白水平降低等虽然自身免疫性溶血性贫血对诊断SLE具有重要意义但临床上发生率并不高

  ②白细胞异常:主要是中性粒细胞和淋巴细胞数减少前者<4.5×109/L后者<1.5×109/L并可检测到抗这两种细胞的抗体嗜酸性粒细胞增多可达白细胞总数的10%嗜碱性粒细胞减少

  ③血小板减少和功能异常:血小板减少在SLE中非常多见抗血小板抗体是引起血小板减少的主要原因血小板功能异常表现为黏附聚集功能异常原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpuraITP)和血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpuraTTP)与SLE有较强的相关性可与SLE的其他症状一齐出现或先有ITP或TTP数年后成SLE

  ④骨髓:常见骨髓增生低下少见骨髓纤维化

  ⑤脾和淋巴结:脾可肿大甚至脾功能亢进;少有脾萎缩伴脾功能低下淋巴结肿大以颈部和腋窝最多见

  (6)呼吸系统:

  ①胸膜:多为双侧胸膜炎可以是首发症状胸腔积液为渗出性涂片中可见狼疮细胞抗核抗体阳性其滴度与血清中相似或更高补体降低

  ②肺浸润性病变:分为:

  A.急性狼疮肺炎:并发肺出血或发展成成人呼吸窘迫综合征(ARDS)

  B.慢性狼疮肺炎:即弥漫性肺间质纤维化(间质性肺炎ILD)多见于病程长的患者肺功能检查呈限制性通气障碍肺容量降低一氧化碳(CO)弥散功能是最敏感的检测方法高分辨率CT(HRCT)联合CO弥散功能检测能早期发现ILD患者

  ③肺动脉高压和肺栓塞:二者都和抗心磷脂抗体有关肺动脉高压还可继发于ILD而肺栓塞往往由抗心磷脂抗体直接引起

  (7)心血管:

  ①心包炎:最常见心包积液为渗出液超声心动图是最敏感的诊断方法

  ②心肌病变:发生率高但出现临床症状少心肌炎时外周血肌酶可升高超声心动图是诊断心肌病变的较敏感方法主要征象是左室功能异常

  ③冠状动脉病变:冠状动脉粥样硬化是SLE死亡的重要原因之一诊断困难在于患者可无心前区疼痛即使发生心肌梗死时也无疼痛冠状动脉栓塞与抗心磷脂抗体有关

  (8)消化系统:

  ①消化道表现:食欲不振恶心呕吐腹泻在SLE中非常多见;吸收不良食管蠕动障碍出血性胃炎等也可出现

  ②肝脏病变:最多见的肝脏病变为肝功能异常重者有低蛋白血症肝肿大黄疸其中“狼疮性肝炎”的病理改变与慢活肝相似大都出现均质型抗核抗体抗平滑肌抗体及抗线粒体抗体肝功能在LE的其他脏器的损害均得到控制后仍无好转预后差

  ③狼疮性腹膜炎和狼疮性肠系膜血管炎:前者以腹痛为主要表现并可出现少量腹水还可引起肠粘连肠梗阻后者为持续性腹部绞痛发热血便及腹膜炎的症状以及肠穿孔或肠麻痹出血性回肠炎和肠套叠重时还可有肠段坏死

  ④胰腺炎:较少见LE性胰腺炎多由胰腺血管炎引起此类患者大都有典型的皮肤血管炎表现以及雷诺现象;临床表现可不典型尿淀粉酶恢复较慢可在症状完全消失影像学检查完全恢复后而血尿淀粉酶仍不恢复LE性胰腺炎几乎都为轻型(水肿性)可发展为慢性重型(出血坏死性)罕见

  (9)神经精神系统:

  ①神经系统:癫痫常见其次为脑血管病颅神经麻痹周围神经病变等血清中抗淋巴细胞抗体抗神经元抗体以及α干扰素增高与狼疮性脑病有关脑脊液中细胞数蛋白抗核抗体IgG和免疫复合物水平升高C4和葡萄糖水平降低对诊断狼疮性脑病有帮助脑电图在活动性狼疮性脑病时约80%都显示异常呈弥散性慢波节律如有癫痫时则呈局灶性棘波尖波或慢波

  ②精神障碍:主要表现为:

  A.精神病样反应以精神分裂症最多见

  B.器质性脑病综合征

  C.情感障碍和神经反应多表现为忧郁症反应淡漠焦虑有自杀倾向

  糖皮质激素的治疗也会引起精神症状但主要表现为欣快兴奋失眠以及焦虑等

  磁共振(MRI)检查对早期诊断很有意义MRI可发现无临床症状和体征的SLE患者有脑缺血或梗死灶尤其是在抗心磷脂抗体阳性和有皮肤血管炎的患者中;MRI显示弥漫性脑部病变往往会出现精神症状

  3.药物性红斑狼疮 药物性红斑狼疮是药物诱发的在临床表现与血清学反应上与自发的SLE极为相似的综合征其临床特点为:症状和实验检查的异常是可逆的停药后可自行消失;症状较轻以全身症状关节炎浆膜炎为主要表现也可有肝功能异常肝脏肿大和皮疹但肾脏中枢神经系统和血液系统很少累及;发病年龄大于自发性SLE以中老年为主;血清学检测除有抗核抗体外90%以上的药物性红斑狼疮可检测到抗组蛋白抗体虽然有报道30余种药物可诱发LE但已确定并在临床上广泛应用的有肼苯达嗪普鲁卡因胺异烟肼氯丙嗪甲基多巴以及青霉胺甲巯咪唑(他巴唑)和口服避孕药等

  1.CLE的诊断 诊断CLE根据临床表现组织病理;ACLESCLE和部分DLE还可根据自身抗体的检测

  2.诊断标准 SLE的诊断是排除性诊断迄今尚无诊断标准诊断SLE可参考美国风湿病学会(ARA)1997年修订的SLE分类标准对符合其中4项或4项以上而又除外其他疾病者可诊为SLE(表2)

  

 

  3.SLE活动性评价 用“积分法”评价SLE是否活动根据“积分”来判断疗效尤其是与继发感染鉴别有一定实用性评价SLE活动程度的“积分法”很多其中的“Out积分法”较为简便易于应用(表3)

  

 

  4.中医病机和辨证

  (1)盘状红斑狼疮

  ①气血淤滞型:

  主证:皮损局限面部手背或少数患者可呈四肢躯干播散发生表现为红斑鳞屑角化性皮损有毛囊角栓有萎缩患者常有倦怠纳差舌质暗红脉沉或沉细

  辨证:经络阻隔气血淤滞

  ②阴虚火旺型:

  主证:多有口唇及口内黏膜损害表现为角化性白斑或糜烂有口舌干燥口干渴不思饮舌红苔白或腻脉象细数

  辨证:肾阴虚损阴虚火旺

  (2)亚急性皮肤型红斑狼疮:

  主证:皮肤损害多在面部或四肢出现环状红斑样损害患者自觉面部发热心烦热有时有关节疼痛内脏损伤轻微

  辨证:脾肾不足毒热郁于血分

  (3)系统性红斑狼疮:中医认为本病发生多因先天禀赋不足后天又失调养致使阴阳不调气血失衡经脉阻隔气血淤滞;或因七情内伤气急恼怒过度疲劳等因素伤及脏腑;而日光照射邪热入里外感毒邪等又是发病的主要诱因

  急性活动期多属毒热炽盛可出现气血两燔的征候如红斑高热神昏谵语等;久热耗气伤阴气阴两伤可出现低热乏力唇干舌红言语低微症状毒热淤滞阻隔经络可出现肌肉酸楚;关节疼痛等症状;病久不愈致使五脏俱虚出现各种错综复杂的征候:病邪入心证见惊悸怔恐:病邪入肝证见两肋胀疼口苦咽干;病邪入脾则可见四肢无力胸脘痞满腹胀纳差四肢水肿;邪入心包则有神昏谵语;肾为先天之本主一身之阴阳阴阳互根阴虚日久亦可损及阳而出现阴阳俱虚之证证见面色苍白腰膝酸软无力发枯易脱耳鸣失聪尿色清长或为尿闭四肢不温全身水肿等总之此病在整个病程中可出现虚实夹杂寒热交错等多种复杂现象最后可因毒热内攻五脏俱虚气血淤滞阴阳离决而死亡

  中医辨证分型:

  ①毒热炽盛型:

  主证:高热烦躁面部红斑或出血斑肌肉酸痛关节疼痛精神恍惚严重时神昏谵语抽搐口渴思冷饮舌质红绛苔黄或见镜面舌脉数

  辨证:热入营血气血两燔

  ②气阴两伤型:

  主证:高热后或持续低热手足心热心烦少气懒言面色不华视物模糊失眠关节疼痛脱发舌质红无苔脉细数而软

  辨证:气阴两伤血脉淤滞

  ③脾肾两虚型:

  主证:面色苍白少气懒言腰膝酸冷便溏或五更泄泻;或小便不利面浮肢肿甚则腹胀如鼓舌质淡胖或边有齿痕苔白滑脉沉细或头晕目眩失眠多梦耳鸣健忘腰膝酸软两胁作痛五心烦热颧红盗汗女子月经量少甚或口舌生疮时有低热舌红少苔脉细数

  辨证:脾肾两虚气血失和

  ④脾虚肝郁型:

  主证:自觉肝区作痛腹胀纳呆头昏目眩失眠多梦皮肤红斑瘀斑或舌有紫斑重者肝脾肿大呕血便血女子月经不调或闭经脉弦

  辨证:脾虚肝郁气血淤滞

  ⑤风湿痹阻型:

  主证:以关节肌肉疼痛为主有时可有肢体麻木皮肤红斑结节或见环状红斑间有低热舌质红苔白脉弦滑

  辨证:风湿痹阻经脉不通

红斑狼疮应该做哪些检查?

  (一)血常规 白细胞减少(<4000/mm3)或淋巴细胞减少(<1500/mm3)或血小板减少(<100000/mm3)

  (二)血沉 增快

  (三)血清蛋白 白蛋白降低α2和γ球蛋白增高纤维蛋白原增高冷球蛋白和冷凝集素可增高

  (四)免疫球蛋白 活动期血IgGIgA和IgM均增高尤以IgG为著非活动期病例增多不明显或不增高有大蛋白尿且期长的患者血Ig可降低尿中可阳性

  (五)类风湿因子 约20%~40%病例阳性

  (六)梅毒生物学假阳性反应 2%~15%阳性

  (七)抗心磷脂抗体 IgG型的阳性率为64%IgM型为56%与患者血栓形成皮肤血管炎血小板减少心肌梗塞中枢神经病变和习惯性流产或宫内死胎关系密切

  (八)LE细胞 Hargraves(1948)首先在骨髓中发现Haserick(1949)从外周血中找到LE细胞miecher(1954)证明红斑狼疮细胞因子为一种抗核因子是一种γ球蛋白现已明确形成LE细胞需要4个因素:①LE细胞因子是一种抗核蛋白抗体存在于外周血骨髓心包胸腔和腹腔积液疱液和脑脊液中其相应抗原为脱氧核糖核酸一组蛋白复合物此抗原存在于细胞核内;②受损伤或死亡的细胞核无种属和+器官特异性即人或动物的各种器官的细胞核均可与LE细胞因子起作用;③活跃的吞噬细胞一般为中性粒细胞;④补体:在吞噬时需要补体的参与LE细胞形成的过程首先为LE细胞因子与受损伤或死亡的细胞核起作用使细胞核胀大失去其染质结构核膜溶解变成均匀无结构物质所谓“匀圆体”细胞膜破裂匀圆体堕入血液许多吞噬细胞聚合来吞噬此变性的核形态花瓣形细胞簇随后此变性核被一个吞噬细胞所吞噬就形成所谓LE细胞补体参与起促进吞噬作用

  约90%~70%活动性SLE患者LE细胞检查阳性其他疾病如硬皮病风湿性关节炎等中约10%病例可查见该细胞此外慢性活动性肝炎药疹如普鲁卡因酰胺及肼酞嗪(肼苯哒嗪)等引起也可阳性

  (九)抗核抗体试验(ANA) 本试验敏感性高特异性较差现象作为筛选性试验一般采用间接免疫荧光法检测血清ANA以鼠肝印片作底物亦有采用Will-2细胞Hep-2细胞等作底物约80%~95%病便ANA试验阳性尤以活动期为高反复测定累积阳性率更高血清ANA效价≥1:80意义较大效价变化基本上与临床病情活动度相一致荧光核型可见周边型均质型和斑点型偶见核仁型另有5%~10%病例临床症状符合SLE但ANA持续阴性有其它免疫学特征可能是一个亚型

  抗核抗体是自身对各种细胞核成分产生相应抗体的总称在SLE中所见的有:

  1.抗脱氧核糖核酸(DNA)抗体 可分为抗天然或双链脱氧核糖核酸(n-DNA或ds-DNA)抗体和抗变性或单链脱氧核糖核酸(d-DNA或ss-DNA)抗体

  以绿蝇短膜虫(Crithidia luciliae)或马疫锥虫(Trypanosoma equiperdum)或伊氏椎虫(Trypanossma evansi)作底物采用间接免疫荧光法检测抗ds-DNA抗体在SLE活动期其阳性率可高达93%~100%然而放射免疫法检测其阳性率为60%~70%抗ds-DNA抗体荧光核型显示周边型最具特异性提示患者常有肾损害预后差在缓解期其阳性率下降以至阴转终末期患者亦可阴性抗ss-DNA抗体特异性差除SLE外在其他弥漫性结缔组织疾病中亦可见到

  2.抗核蛋白(DNP)及组蛋白抗体 不溶性抗DNP抗体亦即形成LE细胞的一种抗核因子—抗DNA和组蛋白复合物的抗体荧光核型呈匀质型往往在SLE活动期出现在普鲁卡因酰胺异烟肼等引起狼疮样综合征中约90%以上的病例 可发现抗组蛋白抗体

  3.抗盐水可提取性核抗原(ENA)抗体 抗原从小牛胸腺或兔胸腺中撮采用琼脂扩散法或对流免疫电泳检测近年亦有用免疫印迹法检测的抗NNA抗体中主要包括抗Sm和nRNP等七种抗体mRNP或U1RNP抗原为七种分子量不同的蛋白质(12-68KD)与U1RNA(U为尿嘧啶核苷酸)结合的复合物;而Sm为同样七种蛋白质与U2U1U4U5U6RNA所形成的复合物;抗Sm抗体在SLE的阳性率为20%~25%为SLE的标记性抗体常和抗ds-DNA抗体伴随出现与疾病活动性无关可作为回溯性诊断的参考指标;抗U1RNP抗体可在多种结缔组织病中出现其高效价除发生在SLE外常是诊断混合结缔组织病的重要血清学依据

  4.抗Ro/SS-A和抗La/SS-B抗体 通常采用对流免疫电泳法检测近亦可用免疫印迹法测定用前法检测抗Ro/SS-A抗体阳性率为30%~39%抗La/SS-B为13%;两种抗体对原发性干燥综合征和SLE合并干燥综合征以及亚急性皮肤型红斑狼疮呈高阳性率和重要参考价值抗Ro/SS-A抗体是新生儿红斑狼疮的重要血清学标记 与光敏感相关

  5.抗核糖体ρ蛋白抗体 以免疫印迹汉检测阳性率约为10%为SLE的标记性抗体

  6.其他 文献中报导SLE患者中尚可测出抗Ku抗体抗内皮细胞抗体抗中性粒细胞胞浆抗体抗神经元抗体抗层素和抗纤维结合蛋白抗体抗Ⅶ型胶原抗体和抗神经节苷脂抗体等这些抗体检测的阳性率特异性与临床症状的关联有待进一步深入研究

  (十)狼疮带试验(LBT) 应用直接免疫荧光抗体技术检测皮肤免疫荧光带或狼疮带即在真皮表皮连接处可见一局限性的免疫球蛋白沉积带皮损处阳性率SLE为92%DLE为90%正常皮肤暴光处SLE为70%非暴光处为50%但不见于DLE正常皮肤在慢性萎缩性或过度角化的皮损荧光带成团块状新起的皮疹沉积如颗粒状或细线状而在SLE正常皮肤呈点彩状此免疫荧光带为Ig(主要为IgG亦有IgMIgA)与补体在真皮表皮连接处沉积造成

  曾凡饮等采用1M.Nacl分离人皮肤DIF法对SLE患者进行狼疮带的研究发现本法的阳性率达90.9%以Ig沉积于真皮侧最为常见其次为沉积于真表皮两侧而未见单纯于表皮侧的病例荧光形态以线状多见少数为颗粒太近来张学军等采用热分离表皮真皮法在5例大疱性SLE中有3例血管结合在真皮侧另2例与真皮侧表示出抗体异质性

  (十一)细胞免疫功能测定 淋巴细胞转化试验(PHA-LTT)旧结核菌素(OT)链球菌脱氧核糖核酸酶和链激酶(SD-SK)皮试往往阴性

  T细胞亚群检测 采用单克隆抗体荧光技术示活动性病例中总T细胞(CD3)和抑制性T淋巴细胞(CD8)明显降低辅助性T细胞(CD4)/抑制性T细胞(CD4)(CD8)比值增高随着治疗病情稳定T抑制细胞恢复正常T辅助细胞降低两者比值恢复或低于正常

  自然杀伤细胞(NK)采用酶(LDH)释放法检测NK活性结果示活性显著降低在活动期更为显著

  (十二)血清补体测定 约75%~90%SLE患者血清补体减少尤其在活动期以C3C4为著但在其他结缔组织病如皮肌炎硬皮病类风湿性关节炎中不减少

  (十三)循环免疫复合物(CIC) 血清CIC在活动期增高

  (十四)皮肤试验 采用自身或同种的白细胞进行皮试75%SLE病例阳性采用小牛胸中核蛋白作皮试84%(21/25)阳性采用小牛胸腺中脱氧核糖核酸作皮试48%(12/25)阳性采用小牛胸腺中组蛋白作皮试92%(23/25)阳性

  (十五)毛细血管镜检查 于SLE患者手指甲皱和舌尖微循环中可见多样形成的障碍表现为:①微血管袢增多微血管张力较差微血管扩张尤以静脉管扩张较突出甚至有巨血管出现;②微血流障碍如血色暗红微血管袢顶瘀血袢内血细胞聚集流速减慢或瘀滞;③微血管周围有渗出和出血

  这些微循环障碍导致血流瘀滞和血细胞聚集异形微血管巨形微血管和扩张膨大微血管皆可形成微血管周围的渗出和出血同时又可进一步发展形成血流的泥化甚至有微血栓产生造成恶性循环

  (十六)血液流变学测定 呈显著异常如全血比粘度全血还原粘度血浆粘度增加这些提示血粘度的增加血液流动性的下降;红细胞电泳时间延长血沉快K值增大一致表明红细胞聚集性的增加但血细胞压积普通稍低(贫血);血中纤维蛋白原增高血液粘聚性增加导致血流缓慢为活血化瘀中医治疗提供理论基础

红斑狼疮容易与哪些疾病混淆?

  本病应与其他结缔组织病细菌或病毒感染性疾病组织细胞增生症X恶性网状内皮细胞增多症血小板减少症溶血性贫血各种类型的肾脏病肝炎心肌-心包炎神经系统疾病相鉴别尤须与类狼疮综合征新生儿红斑狼疮综合征鉴别

  (一)类狼疮综合征 其中最常见者为药物引起的系统性红斑狼疮本综合征可见类似SLE的一些症状体征及实验室检查结果有时难以区别以下一些情况有助于鉴别:服用有关药物史性别差异不明显临床症状轻内脏受累肾脏病变蝶形红斑口腔溃疡脱发以及白细胞血小板减少低补体血症均少见抗Sm抗体和抗n-DNA(FARR)抗体阴性最主要的特点是停药后临床症状和实验室征象消失再用药时复现有时抗核抗体存在时间较长一般预后良好

  (二)新生儿红斑狼疮综合征 本病见于6个月以下婴儿患儿母亲中多数患SLE或其他结缔组织病血清中存在RO抗原(干燥综合征A抗原)及La抗原(干燥综合征B抗原)患儿生后即有症状主要表现为先天性传导阻滞狼疮样皮炎自身溶血性贫血体内RO及La抗原阳性此外常伴先天性心脏病各种缺损及心内膜弹力纤维增生症白细胞及血小板减少皮损的典型表现为鳞屑状和环形红斑见于暴露部即头顶颈及眼睑处似为盘状红斑本病为自限性疾病血液异常多在6周内好转皮损可于6个月内消失除伴心脏病患儿外一般预后良好有报道青春期可成为SLE者原因尚不清楚

  以下是在临床工作中经常会遇到易发生混淆的疾病和症状因其处理方法不同甚至截然相反故需认真鉴别

  1.CLE的鉴别 发生于面部的ACLE和DLE需与脂溢性皮炎鉴别后者除与前者一样有红斑性皮损外还伴有毛孔粗大皮肤呈油性皮损还可发生于鼻尖而LE性皮损一般不累及鼻尖;播散性DLE需与多中心网状组织细胞增生症鉴别后者关节症状明显且可导致畸形皮损以丘疹结节为主组织病理示网状组织细胞肉芽肿;SCLE还需与寻常性银屑病鉴别;CCLE中的冻疮样狼疮还需与冻疮多形红斑鉴别

  2.SLE的鉴别

  (1)临床症状的鉴别:

  ①关节炎:临床上常将SLE特有的指关节半脱位和挛缩(Jaccord综合征)与类风湿关节炎的手畸形混淆两者在外观上较难区别但后者的X线显示腕骨相互堆积骨质脱掌指关节和近端指间关节间隙消失;损害局限于小关节全身症状轻或无;血清学检查也有助于鉴别

  ②浆膜炎:SLE往往表现为多浆膜炎(心包胸膜)即使单纯性胸膜炎也以双侧为多;感染引起的浆膜炎多为单浆膜炎(心包炎或胸膜炎);肿瘤性胸膜炎与感染性胸膜炎都以单侧为多可伴有疼痛穿刺检查肿瘤性积液可呈血性还可找见肿瘤细胞感染性可从穿刺液中培养出致病菌;低蛋白血症引起的多浆膜腔积液都见于疾病后期不难鉴别

  ③急腹症:狼疮性腹膜炎和狼疮性肠系膜血管炎可酷似腹膜炎与外科急腹症较难区别会误行剖腹探查术对育龄期女性出现高热皮疹或关节痛外周血白细胞不升高或降低的急腹症患者都应排除是否为狼疮性腹膜炎或狼疮性肠系膜血管炎

  ④全血细胞减少:组织细胞增生症中的“噬血细胞综合征”和“组织细胞吞噬性脂膜炎”都可有类似于SLE的突然起病高热血管炎样皮损出血倾向和全血细胞减少但这两种疾病都还有纤维蛋白原的严重降低骨髓和皮肤病理血清学检查可资鉴别

  (2)免疫学检查的鉴别:IFANA是诊断SLE的重要免疫学依据之一但ANA并非仅出现在SLE等结缔组织病中在老年人感染性和肿瘤性疾病中也可出现ANA如慢性活动性肝炎的患者除ANA阳性外还可出现关节痛血细胞减少皮疹与口腔溃疡蛋白尿以及低蛋白血症引起的浆膜腔积液完全符合SLE的诊断要求但ANA滴度很少会>1∶64;近来有报道细小病毒19感染会出现典型的SLE表现(高热蝶形红斑关节炎蛋白尿浆膜炎等多脏器损害和ANA等自身抗体高滴度阳性)按SLE治疗后较快恢复器官非特异性自身抗体的检测方法与临床意义见表4

  

 

  

 



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    责任编辑:朱振江

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