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腹泻
http://health.dahe.cn    2009年11月30日        

腹泻是由什么原因引起的?

  (一)发病原因

  1.急性腹泻的病因 肠道感染包括食物中毒在内是引起急性腹泻最常见的病因可分为:

  (1)细菌感染:

  ①细菌性痢疾:起病较急常有畏寒发热腹痛腹泻及里急后重感可伴恶心与呕吐腹泻特征为黏液脓血便每天次数不等显微镜下发现大便中含大红细胞白细胞大便培养可发现痢疾杆菌

  ②沙门菌属感染:多有不洁饮食史常有腹胀腹痛与腹泻症状大便以稀便或水样便为主少有脓血大便每天3~5次不等大便培养可发现致病菌(沙门菌或伤寒杆菌等)

  ③大肠埃希杆菌性肠炎:常有不洁饮食史起病较急可有畏冷发热及腹痛腹泻等症状可伴有呕吐腹泻多以水样便为主也可有黏液和脓血大便培养可发现致病菌

  ④小肠弯曲菌感染:症状一般较轻表现为中上腹部疼痛伴有腹泻以稀便或水样便为主要表现抗生素治疗效好

  ⑤小肠结肠耶尔森菌感染:临床表现与弯曲菌感染大致相似腹泻等症状常较轻

  ⑥肠道金黄葡萄球菌感染:起病较急可有畏寒发热腹痛与腹泻等症状腹泻以稀便为主可伴有少量黏液脓血大便培养可确立诊断本病常在使用广谱抗生素激素或外科大手术后发生大便培养可发现金黄色葡萄球菌

  ⑦急性出血性坏死性小肠炎:现多认为与产气荚膜杆菌或魏氏梭状芽孢杆菌感染有关起病较急腹痛腹泻等症状一般较重腹痛较剧烈且可遍及全腹可为持续性痛或阵发性加剧早期腹泻可为稀便或水样便每天10余次不等继而可带血重者大便可呈血水样常伴有畏冷发热恶心与呕吐等症状本病以青少年多见

  ⑧假膜性肠炎:系在长期大量使用抗生素治疗后发生也可发生于免疫功能低下的患者多因肠道继发难辨梭状芽孢杆菌感染所致该菌的毒素对肠黏膜有损伤作用临床特点为大便次数多重者每天可达20次以上粪便可有黏液脓血甚至呈血水样有时可排出呈蛋花样的假膜常伴有发热心悸脱水电解质紊乱低血压等全身中毒症状大便作厌氧菌培养时可发现致病菌甲硝唑万古霉素等治疗有效

  ⑨霍乱:系霍乱弧菌感染所致临床表现轻重不一轻者症状较轻常为水样泻每天数次不等可伴有恶心呕吐腹痛等症状;重者大便次数更多大便可呈米汤样患者常有发热脱水低血压等全身中毒表现大便培养可找到致病菌

  (2)原虫与寄生虫感染:

  ①阿米巴痢疾:起病一般较急常有发热腹痛及腹泻等症状腹泻每天数次至10余次大便伴黏液脓血有时大便呈暗红或果酱样量较多具恶臭新鲜大便检查如发现阿米巴滋养体即可确诊甲硝唑或替硝唑治疗有效

  ②急性血吸虫病:一般发生在初次感染大量血吸虫尾蚴者常有畏寒发热腹胀咳嗽腹痛与腹泻等症状腹泻并不严重每天3~5次不等可为稀便或带有黏液末梢血中嗜酸性细胞增高如果患者是反复多次感染则常伴有肝脾肿大等表现

  ③梨形鞭毛虫感染:大便每天3~5次多为稀水样便或稀便少有黏液粪便中找到鞭毛虫即可确诊甲硝唑治疗效好

  ④滴虫感染:肠道滴虫感染也可导致腹泻大便每天数次不等以稀便为主可带黏液

  (3)病毒感染:多见于肠道轮状病毒感染肠道腺病毒感染临床症状一般较轻可有腹痛腹泻等腹泻每天数次不等以稀便或水样便为主

  (4)真菌感染:长期应用抗生素激素或患有慢性消耗性疾病的中晚期患者肠道可发生真菌感染引起肠黏膜充血水肿糜烂及溃疡形成而导致腹泻表现为大便次数增多轻者为稀软便可伴黏液每天数次不等有时大便呈蛋清样表现;重者大便可呈黏液脓血样粪便常规检查找到或培养发现致病的真菌时可明确诊断

  (5)食物中毒:

  ①进食了被金黄色葡萄球菌沙门菌嗜盐杆菌或肉毒杆菌等污染了的食物后可出现发热腹痛呕吐腹泻及脱水的症状称之为食物中毒患者大便可呈稀便或水样便常伴有黏液少数可有脓血

  ②服用了毒蕈河豚鱼较大的鱼胆及其他有毒化学性毒物如毒鼠药农药等可发生腹泻腹泻以稀便或水样便为主少有脓血可伴有呕吐腹痛等症状上述各种毒物除腹泻外尚有其各自的特殊症状

  (6)变态反应:如食物过敏(牛奶海鲜产品等)可引起腹痛腹泻;过敏性紫癜等疾病可伴有肠蠕动增快而发生腹泻腹泻特点常以稀水样便为主常伴有腹痛

  (7)药物:多种药物可导致腹泻如红霉素氢氧化镁新霉素林可霉素硫酸镁山梨醇甘露醇5-氟脲密啶利舍平(利血平)普萘洛尔(心得安)等这些药物导致腹泻的机制不尽相同;某些化学物质如磷汞及酒精中毒等均可导致急性腹泻腹泻常以稀便和水样便为主常无黏液脓血

  2.慢性腹泻的病因 引起慢性腹泻的病因甚多一般而言可分为以下七方面临床上因慢性腹泻较多见故对有关疾病的特征作简要阐述以资鉴别

  (1)肠道感染:是引起慢性腹泻最常见的病因

  ①细菌感染:

  A.慢性细菌性痢疾:急性菌痢未彻底治愈可演变为慢性亦可在慢性基础上呈急性发作表现为每天大便3~5次不等可伴黏液脓血多有里急后重感少数患者有左下腹疼痛慢性菌痢时大便培养阳性率较低一般只有15%~30%故应反复多次培养始能发现致病菌

  B.肠结核:多见于青少年和壮年女性多于男性本病的好发部位是回肠末端或右半结肠腹泻是溃疡型肠结核的主要症状常与便秘交替出现腹泻的特点是粪便呈糊状或水样每天3~5次不等重者可达10次以上常伴有发热盗汗等结核中毒症状X线钡剂灌肠或结肠镜检查可明确诊断

  ②原虫和寄生虫感染:

  A.慢性阿米巴痢疾(亦称慢生阿米巴肠炎):大便每天3~5次呈糊状和稀水样可伴有黏液或血典型的果酱样大便在慢性者少见病程可迁延数月数年之久病程中可反复急性发作反复多次在新鲜粪便中常可发现阿米巴滋养体

  B.慢性血吸虫病:慢性血吸虫病者可发生腹泻每天3~5次不等多为稀便可伴有黏液或脓血患者常有血吸虫病性肝纤维化表现确诊有赖于血清抗体测定及粪便或直肠黏膜活检发现虫卵

  C.梨形鞭毛虫或肠滴虫感染:慢性者每天大便数次不等常为稀便或水样便有时伴黏液粪便中发现梨形鞭毛虫或滴虫时可确诊

  ③慢性真菌性肠炎:常发生在长期使用抗生素激素之后亦易发生于慢性消耗性疾病的晚期表现为腹泻重者伴黏液或脓血且可反复发作大便中发现真菌即可确诊

  (2)肠道非特异性炎症或非感染性炎症:

  ①慢性非特异性溃疡性结肠炎:多认为是自体免疫性疾病近年来国内有增多的趋势好发于中青年病变主要侵犯直肠乙状结肠及降结肠也可侵犯右半结肠可分为轻重及暴发3型以轻型最多见轻者每天大便3~4次重者可达10余次粪便呈糊状或稀便常混有黏液脓血重者仅排出黏液脓血而无粪质常伴有腹痛里急后重等症状少数病例可有关节痛等肠外症状X线钡剂灌肠及结肠镜检查对诊断甚有帮助本病在症状发作期经过治疗后一般可得到控制使疾病处于缓解期如未行维持治疗则又可复发

  ②Crohn病(克罗恩病):也属自体免疫性疾病我国远较欧美少见好发于青壮年病变可侵犯全消化道但多见于回肠末端及其相邻近的盲肠升结肠腹泻的特点为每天大便3~6次不等多为糊状或稀便少有黏液脓血;右下腹常有压痛有时右下腹可扪及包块少数病人可有关节炎等肠外表现X线钡剂灌肠及结肠镜检查有助于诊断本病也有症状发作与缓解的特点疾病可迁延多年

  ③慢性放射性肠炎:患宫颈癌或盆腔恶性肿瘤患者接受放射治疗后数周或数月内如发生腹泻应考虑放射性肠炎的可能主要表现为黏液血便常伴里急后重直肠局部有疼痛感结肠镜检查时可见病变黏膜(放射治疗后损害的黏膜)有充血糜烂或呈渗血样表现本病可持续多年而不愈

  (3)吸收不良综合征:吸收不良综合征的分类十分复杂吸收不良可因胃及小肠疾病而引起也可因肝胆胰腺疾病所致

  ①原发性吸收不良:

  A.热带性脂肪泻(tropic steatorrhea):也称为热带口炎性腹泻发生在热带病因尚不明一般认为与蛋白质叶酸及B族维生素缺乏有关腹泻的特点是粪便量多具恶臭约1/3的患者表现为脂肪泻

  B.非热带性脂肪泻(nontropic steatorrhea):也称为麦胶性肠病原发性脂肪泻或乳糜泻患者的肠黏膜内缺乏一种肽类分解酶故不能分解有毒性作用的α麦胶蛋白α麦胶蛋白对肠绒毛及肠上皮细胞有损害作用最终导致吸收不良(大麦小麦及燕麦中均含有α麦胶蛋白)腹泻的特点是脂肪泻粪便量多呈油脂状具恶臭大便每天数次不等

  ②继发性吸收不良:

  A.胃切除术后:多见于全胃切除术及毕罗Ⅱ式手术后由于食物很快进入小肠使肠激酶胰消化酶及胆汁分泌不足或胰液胆汁与食物混合不充分都可造成吸收不良而引起腹泻此外如胃肠手术后造成细菌过度生长(盲襻综合征)时因细菌分解结合胆盐而影响微胶粒的形成可导致脂肪泻

  B.慢性肝胆疾病:如慢性肝炎肝硬化及肝内外胆管梗阻等可因胆盐的缺乏使脂肪不能乳化及转运故可导致脂肪泻

  C.小肠疾病:小肠切除过多(如小肠被切除全长的75%以上或仅剩余120cm时称为短肠综合征)结肠瘘或胃回肠瘘都可因小肠的吸收面积减少或食物不经过小肠或空肠而经瘘管直达结肠最终均可导致腹泻

  D.慢性胰腺疾病:如慢性胰腺炎胰腺癌可因胰液分泌不足胰酶缺乏而造成脂肪及蛋白质消化吸收障碍而引起腹泻

  E.小肠黏膜弥漫性病变:如小肠恶性淋巴瘤Whipple病均因小肠黏膜受损及淋巴管扩张或阻塞等因素而致脂肪泻;硬皮病因胃肠黏膜及黏膜下层发生萎缩最终可引起消化吸收障碍而导致腹泻

  (4)内分泌疾病:多种内分泌疾病都伴有腹泻的症状患者有时可因腹泻而首先就诊于消化科故必须加以鉴别

  ①甲状腺功能亢进症:10%~15%的甲亢患者出现腹泻但腹泻一般不严重每天数次多为稀软便或水样便无黏液脓血少有腹痛患者常有多汗心悸消瘦甲状腺肿大和突眼等表现

  ②糖尿病:发生腹泻的原因与胰腺外分泌功能障碍及肠运动功能异常有关腹泻可为软便或水样便亦可为脂肪泻常无黏液脓血每天数次不等少数患者可表现为顽固性腹泻

  ③甲状旁腺功能减退症与甲状腺髓样瘤:前者可因低血引起神经-肌肉应激性增高而发性腹泻但腹泻一般不严重每天2~3次不等后者是因瘤释放降钙素而导致腹泻

  ④肾上腺皮质功能减退症:肾上腺皮质功能低下时可引起胃酸及胃蛋白酶的分泌减少同时常伴有小肠吸收功能障碍故可发生腹泻常为糊状便次数不很多

  ⑤胰性霍乱综合征(亦称Verner-Morrison综合征WDHA综合征水泻-低钾-无胃酸综合征或血管活性肠肽瘤即Vipoma):本病少见国内有散在病例报告本病系肿瘤细胞异常分泌血管活性肠肽(VIP)所致有人认为成人患者的VIP多来自胰岛细胞瘤而儿童患者的VIP多来自神经节神经瘤或神经节神经母细胞瘤本病临床特征为水样泻低钾与真性无胃酸(国内报道病例有胃酸分泌正常者)确诊需依靠VIP测定B超CT或MRI检查发现肿瘤

  ⑥胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征卓-艾氏综合征):系因胰岛非β性细胞瘤分泌大量胃泌素所致大量胃泌素刺激壁细胞分泌大量胃酸腹泻与大量胃酸及胃液分泌有关本病常伴有胃十二指肠多发性溃疡形成确诊需依靠胃液分析胃泌素水平测定及B超CT或MRI检查发现肿瘤(肿瘤多数位于胰腺组织内少数位于腹腔内其他部位)

  (5)肿瘤性疾病:有以下良性或恶性肿瘤

  ①胃肠道恶性淋巴瘤:胃肠道淋巴瘤最易侵犯的部位是回肠结肠受累较少除发生腹泻外常伴有腹痛或腹部包块少数患者可以血便为主要表现

  ②类癌综合征:腹泻与类癌细胞分泌的5-羟色胺缓激肽与血清素等大量血管活性物质有关类癌发生部位以阑尾最常见肠道其他部位也可发生除腹泻外患者常有面颈部或上半身皮肤阵发性发红现象(亦称“阵红”)少数还伴有支气管哮喘症状

  ③结肠癌:中晚期直肠或乙状结肠癌可有黏液脓血便且伴左下腹疼痛及里急后重腹泻是右侧结肠癌的重要症状常表现为稀便或糊状便无明显黏液脓血(但显微镜下常有红细胞脓细胞)患者通常伴有腹痛消瘦及贫血症状左半结肠癌以便秘或慢性肠便阻为主要表现但如合并有感染或癌破溃时可表现为脓血便

  ④肠道腺瘤性息肉或息肉病:可因息肉表面出血糜烂或溃疡形成而导致分泌性腹泻除腹泻外血便亦是肠息肉的重要症状之一

  (6)胃肠道功能障碍性疾病:即肠易激综合征(irritable bowel syndrome简称IBS)IBS是由腹部不适或腹痛伴排便异常组成的一组肠功能障碍性综合征患者肠道无任何器质性病变或异常生化指标既往所称的黏液性结肠炎易激惹结肠或过敏性结肠炎现都统称为IBS本病的发生常与精神紧张情绪激动有较重要的关系即精神心理因素对发病有重要影响此外应激和(或)肠道感染(如痢疾肠炎等)常是IBS发病的重要诱因近年来对IBS的发病有了较深入的研究认为IBS具有内脏感觉异常结肠对刺激的敏感性增高从而引起排便的异常(腹泻或便秘或腹泻便秘交替)2000年国际上颁布了IBS最新的诊断标准即罗马Ⅱ标准其要点为:

  ①诊断:本病首先需要排除组织结构或生化异常对于症状的解释

  ②1年内至少要累计3个月有反复发作的腹痛或腹部不适并伴有下列3条排便异常中的2项指标

  A.便后腹痛缓解或减轻

  B.排便频率异常(即>3次/d或<3次/周)

  C.排便形状异常(稀便或干硬秘结便)罗马Ⅱ标准正逐渐被多国消化病医生所接受腹泻型的IBS患者常在腹部疼痛或不适感后发生腹泻便后腹痛或不适缓解或减轻大便特点为稀便软便少数为水样便每天次数不等常在3次以上粪便不带脓血少数可伴有黏液中医学诊断为“五更泻”可认为是IBS的一种表现形式患者常在黎明前出现腹痛或腹部不适感多数有肠鸣音亢进腹痛后疼痛随之缓解或减轻一般于早餐前腹泻2~3次而于早餐后腹泻常可停止另有少数患者易在每餐后发生腹痛腹泻这是因为进食后引起胃-结肠反射亢进即胃容纳食物后引起结肠蠕动亢进患者有腹部隐痛或不适感随之有便意此种表现也应认为是结肠功能障碍所致

  (7)其他因素:

  ①肠道菌群失调:腹泻多因长期应用广谱抗生素后使肠道的正常菌群发生了失调所致严重者可诱发假膜性肠炎

  ②尿毒症:因发生尿毒症性肠炎而致腹泻大便每天3~5次不等多为糊状或水样便

  (二)发病机制

  引起腹泻的机制十分复杂一种腹泻性疾病常有多种因素的参与一般按病理生理将腹泻的发病机制分为以下4类

  1.分泌功能异常 因分泌功能异常而导致的腹泻也称为分泌性腹泻或渗出性腹泻正常肠黏膜具有分泌与吸收的功能并有调节水营养物质及电解质的吸收功能使从粪便中丧失的水分基本保持稳定当肠道的分泌功能超过其吸收功能时必然会导致腹泻大肠埃希杆菌内毒素霍乱弧菌或难辨梭状芽孢杆菌内毒素引起的大量水样泻是肠分泌性或渗出性腹泻的典型代表其机制是内毒素先与上皮细胞刷状缘上的受体结合继而激活了肠黏膜细胞内的腺苷环化酶使细胞内第二信使cAMP(环磷酸腺苷)cGMP(环磷酸鸟苷)及钙离子增加继而使细胞内水与氯向肠腔内分泌增加每小时可达1~2L难辨梭状芽孢杆菌感染后系通过Ca 的增加引起分泌性腹泻的大量的液体不能被小肠及大肠黏膜吸收则必然导致腹泻其他疾病如胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)血管活性肠肽瘤(Vipoma)胰性霍乱综合征等所致的腹泻也属分泌性腹泻此外肠道的感染性与非感染性炎症(如痢疾杆菌沙门菌结核杆菌阿米巴原虫耶尔森菌及病毒真菌感染非特异性溃疡性结肠炎与克罗恩病放射性肠损伤等)都是因肠道分泌增加而引起的腹泻

  2.渗透压升高 因肠腔内渗透压升高所致的腹泻也称为渗透性腹泻或高渗性腹泻在正常人食物的分解产物如糖类脂肪蛋白质及电解质等在乳糜微粒小肠激酶及各种胰酶的作用下基本已被吸收或者被稀释故空回肠内容物呈等渗状态如果空回肠内容物呈高渗状态也即肠腔内渗透压升高时会造成血浆与肠腔内容物之间的渗透压不等当两者的渗透压差增大时为了维持两者渗透压梯度血浆中的水分会很快透过肠黏膜而进入肠腔直至肠腔内容物被稀释到等渗为止肠腔内有大量液体即可引起腹泻

  当胰腺病变(如慢性胰腺炎胰腺癌胰腺囊性纤维性变等)或者肝胆道病变(慢性肝炎肝硬化肝癌胆道结石胆道炎症及胆道肿瘤等)时由于缺乏各种消化酶或脂肪的乳化障碍均可造成糖类脂肪及蛋白质在空回肠内的消化吸收障碍使肠腔内容物处在高渗状态下则必然会导致腹泻少数情况下重度萎缩性胃炎或浸润性胃癌因胃液及胃酸分泌减少食物在胃内的消化作用减弱食物将直接进入小肠而导致肠内渗透压升高也可引起腹泻先天性乳糖酶缺乏导致的乳糖吸收不良在我国并非少见其中有60%左右的酶缺乏患者在进食牛奶或乳制品后可发生腹泻腹痛等症状此类患者对乳糖不能耐受肠道内未消化的乳糖经肠细菌酵解产生大量的二氧化碳等气体所分解的乳酸及其他短链有机酸引起肠内渗透压升高因此所引起的腹泻亦属高渗性腹泻此外服用某些药物例如硫酸镁氧化镁甘露醇山梨醇及乳果糖等所致的腹泻也属于高渗性腹泻

  3.吸收功能障碍 因营养物质吸收障碍所致的腹泻也称为吸收不良性腹泻各种引起肠黏膜损害或吸收面积减少的疾病均可导致腹泻;肠道感染性与非感染性疾病均可引起肠黏膜的损害即小肠黏膜表面的微绒毛遭到破坏后可造成吸收面积的减少而出现腹泻;肠管大部分切除后吸收面积明显减少可导致腹泻;小儿乳糜泻热带及非热带性脂肪泻(麦胶性肠病)等都是因小肠微绒毛减少萎缩导致吸收面积减少而出现腹泻;此外肠系膜血管或淋巴管病变(如发生梗阻回流障碍等)亦可引起吸收不良性腹泻;患门静脉高压症(导致门脉高压性胃黏膜病变)右心功能不全或缩窄性心包炎者如果未能得到及时治疗均可引起胃肠道黏膜淤血造成肠黏膜的吸收障碍而导致腹泻;此外正常情况下结合胆盐在回肠末端重吸收而到达肝脏(肠肝循环)如回肠末端有严重病变如肠结核克罗恩病肿瘤或者回肠末端广泛切除术后结合胆盐回吸收减少而进入结肠的结合胆盐明显增多可经结肠细菌分解为双羟胆酸刺激结肠黏膜分泌增加且水盐吸收减少而导致腹泻

  4.胃肠道运动功能紊乱 由于胃肠道运动功能紊乱所致的腹泻也称为运动功能异常性腹泻功能性腹泻或称为蠕动功能亢进性腹泻当胃肠道蠕动增快时食糜及水分在胃肠道停留时间缩短造成吸收不完全而引起腹泻;肠道炎症感染性病变可刺激肠壁使肠管蠕动增快而加重腹泻某些患者在有焦虑情绪紧张的同时伴有腹痛与腹泻通常称为肠易激综合征(irritable bowel syndromeIBS)其腹泻的主要原因是肠功能紊乱或者是胃-结肠反射亢进此外某些内分泌疾病如甲状腺功能亢进糖尿病等也可发生腹泻其原因也与肠运动功能亢进有关;当肠蠕动过于缓慢食糜在肠管内停留时间过长时如引起细菌的过度繁殖也可导致腹泻此外普萘洛尔莫沙必利等一些药物引起肠管蠕动增快时也可导致腹泻

腹泻有哪些表现及如何诊断?

  临床表现

  1.胃肠道症状 便意频繁每次粪不多并有里急后重感者病变多在直肠或乙状结肠;小肠病变则无里急后重感腹痛在下腹或左下腹排便后腹痛可减轻者往往为乙状结肠或直肠病变小肠病变腹泻疼痛多在脐周排便后疼痛多不缓解分泌性腹泻往往无腹痛症状

  2.腹泻次数及粪便性状 急性腹泻每天排便可达10次以上粪便多稀薄如为细菌感染(细菌性痢疾)常带血及脓液如为糖稀或果酱样粪便提示可能是阿米巴痢疾稀薄水样便常见于食物中毒出血性坏死性肠炎排出洗肉水样血便带有腥臭的气味

  3.伴随症状

  (1)伴发热者可见于急性细菌性痢疾伤寒或副伤寒肠结核结肠癌小肠恶性淋巴瘤克罗恩病非特异性溃疡性结肠炎急性发作期败血症病毒性肠炎甲状腺危象等

  (2)伴明显消瘦者可见于胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征

  (3)伴皮疹或皮下出血者见于败血症伤寒或副伤寒麻疹过敏性紫癜糙皮病等

  (4)伴关节痛或肿胀者见于克罗恩病慢性非特异性溃疡性结肠炎红斑性狼疮肠结核Whipple病

  (5)伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤肠结核克罗恩病及血吸虫肉芽肿

  (6)伴重度失水者常见分泌性腹泻如霍乱及细菌性食物中毒也可见于尿毒症

  诊断

  多数急性或慢性腹泻患者只需根据病史体征及必要的实验室检查如粪便常规及培养等即可明确诊断当一般常规检查后仍不能作出诊断时应考虑作进一步检查但由于可供检查的项目甚多故必须结合每例患者腹泻的特点而作出选择例如当判断患者腹泻系小肠疾病所致的可能性大时应选择对小肠疾病诊断有帮助的检查;如考虑腹泻是大肠疾病所致则应选择对大肠疾病诊断有帮助的检查

  1.病史与临床表现 详细了解病史及临床表现对急性或慢性腹泻的诊断都有重要帮助可初步估计引起腹泻的原因或推测病变的部位腹痛部位或扪及包块的部位常提示是病变所在的部位例如右下腹疼痛压痛或可扪及包块时应考虑有肠结核克罗恩病阿米巴肉芽肿或右侧结肠癌的可能

  2.直肠指检 直肠指检对直肠的病变如直肠癌溃疡性直肠炎直肠息肉等病变的诊断极有价值对大便伴有黏液脓血者直肠指检应列为首选的常规检查

腹泻应该做哪些检查?

  实验室检查

  1.粪便检查 粪便性状呈糊状稀便或水样多或具恶臭粪便中不含黏液脓血或仅含脂肪常提示为小肠性腹泻或肝胰腺功能低下性腹泻;如粪便量少含黏液脓血时则多提示为结肠性腹泻;粪便中发现原虫寄生虫或虫卵又能排除其他原因时可提示为原虫寄生虫性腹泻;粪便培养可分离出多种致病菌对诊断有重要价值但应强调粪便取材要新鲜送检应及时否则会影响诊断此外如一次培养阴性时不能轻易否定感染性腹泻还应多次送粪便培养有时会获得阳性结果

  2.胰腺外分泌功能试验 如怀疑腹泻是胰腺疾病所致时应进行胰腺外分泌功能试验如试餐试验(Lundh试验)苯甲酰-酪氨酸-对氨基苯甲酸试验(PABA试验)及促胰泌素试验等

  3.小肠吸收功能试验

  (1)粪便中脂肪球含量肌纤维和糜蛋白酶含量测定:显微镜高倍视野下脂肪球高达100个以上时(苏丹Ⅲ染法)可考虑脂肪吸收不良;粪便中含氮量增加时考虑系糖类吸收不良;粪便中肌纤维增多糜蛋白酶含量降低时都提示小肠吸收不良

  (2)右旋木糖试验:小肠吸收功能不良者尿中D-木糖排出量常减少

  (3)放射性核素标记维生素B12吸收试验(Schilling试验):小肠吸收功能障碍者尿内放射性核素含量显著低于正常

  4.呼气试验 多为14C-三酰甘油呼气试验脂肪吸收不良者口服14C标记的三酰甘油后由肺内呼出的14C标记的CO2减少而粪中14C标记的CO2排出量增多近年来开展较多的13C呼气试验可观察糖类的吸收情况对乳糖吸收不良亦有重要的诊断价值此外还有14C甘氨酸呼气试验等方法

  影像学检查

  1.X线检查 钡餐或钡剂灌肠检查可了解胃肠道的功能状态蠕动情况等对小肠吸收不良肠结核克罗恩病溃疡性结肠炎淋巴瘤结肠癌等有重要诊断价值

  2.B超CT或MRI检查 可观察肝脏胆道及胰腺等脏器有无与腹泻有关的病变对肠道肿瘤性病变也可提供依据因此B超CT及MRI检查对消化吸收不良性腹泻及肿瘤性腹泻等均有辅助诊断价值

  3.结肠镜检查 结肠镜检查对回肠末端病变如肠结核克罗恩病其他溃疡性病变以及大肠病变如溃疡性结肠炎结肠直肠息肉及癌肿慢性血吸虫肠病等均有重要诊断价值

  4.逆行胰胆管造影检查 对胆道及胰腺的病变有重要诊断价值

  5.小肠镜检查 虽然小肠镜检查未能普遍开展(新型小肠镜即将问世)但其对小肠吸收不良及Whipple病等有较重要诊断意义小肠镜直视下可观察小肠黏膜的情况活组织病理检查可判断微绒毛及腺体的变化等

腹泻容易与哪些疾病混淆?

  腹泻的鉴别诊断应对病程排便情况伴随症状及病原检查进行诊断

  1.急性腹泻

  (1)急性细菌性痢疾:急性细菌性痢疾(急性菌痢)是感染性腹泻最常见的原因主要在夏秋季发病可行成大小流行潜伏期多为1~2天长可达7天患者常以畏寒发热和不适感急骤起病腹痛腹泻排便每天10余次至数十次常伴里急后重恶心呕吐脱水粪便在病初可为水样以后排出脓血便或黏液血便镜检可见大白细胞粪便培养可培养出痢疾杆菌

  中毒型菌痢以儿童多见或年龄较大体质衰弱营养不良中毒型菌痢有时以高热抽搐等毒血症症状为主要表现需以棉拭子由肛门取粪便进行镜检或细菌培养常可明确诊断

  急性菌痢应与阿米巴性痢疾相鉴别鉴别要点有:

  ①阿米巴性痢疾多为散发常无发热一般无里急后重

  ②排便情况较急性痢疾次数少量较多常呈果酱样

  ③腹部压痛较轻多在右下腹

  ④粪便中可找到溶组织阿米巴滋养体及其包囊

  (2)沙门菌属性食物中毒:沙门菌属性食物中毒是细菌性食物中毒的主要形式

  ①常由于食物(肉类蛋类鱼类)污染而暴发

  ②往往同席多人或在集体食堂中多人发病致病菌以肠炎鼠伤寒与猪霍乱沙门菌较常见潜伏期一般为8~24h

  ③表现为急性胃肠炎常伴畏寒发热等全身性感染的症状早期可有菌血症可伴有腹绞痛胀气恶心呕吐等症状偶有里急后重

  ④腹泻水样便深黄或带绿色有恶臭每天数次至十数次粪便混有未消化的食物及少量黏液偶带脓血

  霍乱样暴发性急性胃肠炎型沙门菌感染患者均有剧烈的呕吐与腹泻体温初升高随即下降常出现严重的脱水电解质紊乱肌肉痉挛少尿或无尿如抢救不及时可在短时内因周围循环衰竭或急性肾衰竭而死亡与其他细菌感染性胃肠炎的鉴别主要是由患者的呕吐物或粪便中培养出沙门菌

  (3)病毒性胃肠炎:病毒性胃肠炎的主要表现为儿童或成人的夏季流行性无菌性腹泻临床特点是高度传染性和极低的病死率有轻度的发热不适感恶心呕吐与稀便等症状

  主要诊断依据有:

  ①夏季流行高度传染

  ②临床症状和体征较轻病程有自限性

  ③除外其他细胞所致的腹泻

  ④粪便中可分离出轮状病毒

  (4)霍乱与副霍乱:副霍乱系由Eltor弧菌引起流行特点与霍乱不同多为地方性流行也可散发或呈跳跃式此菌的培养特点临床表现与病理改变均与霍乱弧菌相同

  ①霍乱的临床特点:

  A.潜伏期一般为2~3天也可短至数小时或长达6天之久

  B.发病急骤呕吐与腹泻剧烈呕吐为喷射性反复不止粪便及呕吐物为米泔水样排便量大而无粪质

  C.严重的脱水可致周围循环衰竭血压下降出现休克严重者可有高热少尿无尿肾衰竭死亡

  D.常伴肌肉痉挛尤其是腓肠肌及腹肌为明显

  ②诊断依据:

  A.流行病学特点

  B.典型的临床表现

  C.特殊的细菌学检查与血清学检查

  (5)假膜性肠炎:假膜性肠炎是由肠道内顽固性梭状芽孢杆菌(C.difficile)异常增殖产生大量毒素引起从患者粪便中可检出假膜假膜外观多呈半透明物质蛋清样肉眼较难辨认将其放入10%甲醛溶液中则外观较清楚

  ①临床特点:腹水样便重症者混有假膜每天腹泻数次至数十次很少为脓血便多有诱因如大手术后大面积烧伤严重感染应用广谱抗生素等

  ②诊断依据:

  A.有诱发因素

  B.粪便中有假膜

  C.肠镜活检或粪便培养可发现顽固性梭状芽孢杆菌或检出此菌的毒素

  (6)血吸虫病:早期血吸虫病中84.6%有腹泻可为单纯性腹泻大便稀溏或水样也有的为痢疾样腹泻腹泻大多为持续性少数为间歇性病程长短不一

  诊断要点:

  ①与疫水接触史

  ②粪便毛蚴孵化法阳性

  ③肠镜黏膜活组织检查发现血吸虫卵即可确诊

  2.慢性腹泻

  (1)慢性细菌性痢疾:慢性细菌性痢疾(慢性菌痢)多由于急性菌痢治疗不当演变而成细菌学分析近10多年来国内志贺型菌痢逐渐减少而弗氏型与宋氏型相对增多弗氏型易于演变为慢性

  慢性菌痢的临床特点根据临床表现可将其区分为下列3型:

  ①慢性隐匿型:患者过去有急性菌痢史已隔两个月以上无症状但肠镜检查有病理改变或同时粪便培养痢疾杆菌阳性

  ②慢性迁延型:患者可有不同程度的腹部症状如腹痛腹胀长期腹泻或腹泻便秘交替出现粪便间歇地或经常地带有黏液或脓血左下腹压痛乙状结肠变粗变厚易触及患者常有营养不良体重减轻与乏力

  ③慢性型急性发作:患者在慢性过程中因某种原因如受凉饮食失调激惹而急性发作腹痛与腹泻加重便脓血里急后重可伴有发热临床与急性菌痢相似

  慢性菌痢主要诊断依据:①过去急性痢疾史②粪便外观呈黏液性黏液血便或脓血便镜检可见红细胞及白细胞③粪便或肠镜从病灶处取标本培养可获阳性结果多次培养可提高阳性结果标本越新鲜阳性率越高

  粪便的性质与阳性率关系甚大一般的规律是:脓血样便>血性黏液便>黏液便>成形便

  与慢性阿米巴性痢疾鉴别主要依靠粪便镜检发现溶组织阿米巴或抗阿米巴治疗有效

  与其他慢性腹泻的鉴别主要依靠病原学检查和诊断性治疗

  (2)溃疡肠结核:肠结核多见于20~40岁的女性多数有肠外结核肺结核居多可有消化不良症状在急性进展期可有毒血症症状如发热盗汗腹痛腹泻体力减退消瘦排便每天3~4次多在餐后发作粪便呈糊状或水样便一般无脓血便

  主要诊断依据:

  ①有结核中毒症状

  ②肠镜活组织检查为干酪样坏死组织

  ③抗结核治疗有效

  此外肠外结核病史有一定参考价值

  (3)肠道菌群失调:在正常大便菌谱中常住菌占90%以上其中大肠埃希杆菌和肠球菌各占一半过路菌不超过10%芽孢菌与酵母菌虽也属常住菌但数量不超过总菌数的10%如过路菌繁殖显著超过正常值(40%以上)则引起菌群失调临床上出现腹泻双歧杆菌属的减少也是菌群失调的重要因素之一

  主要诊断依据:①多有诱发因素如体质衰弱应用广谱抗生素等;②大便菌谱分析;③调节菌群治疗有效

  (4)大肠癌:大肠癌多在中年以上排便习惯改变便秘或腹泻或便秘腹泻交替便血

  主要诊断依据:

  ①近期内出现持续性腹部不适隐痛胀气等

  ②排便习惯改变

  ③不明原因的贫血乏力或体重减轻

  ④结肠部位触及肿块

  ⑤钡灌肠或肠镜检查发现占位病变肠镜下活组织检查可确诊

  ⑥直肠癌肛门指检可触及肿物

  (5)溃疡性结肠炎:本病在我国发病较低临床症状一般较轻有严重并发症者少见

  ①发病以20~40岁最多腹泻常为早期症状反复发作经久不愈排便每天3~4次重者每天可达10余次多伴里急后重约半数患者有腹泻便秘交替受凉及饮食失调常为诱因发作期粪便呈水样或糊状多数为黏液血便或脓血便重症患者常有肠外表现如关节炎虹膜炎结节红斑部分患者肝脾肿大

  ②X线检查:一般不用于活动期重症患者钡灌肠X线征有:

  A.肠管变细结肠袋消失肠管缩短

  B.管壁边缘毛糙呈锯齿状或毛刷样

  C.肠腔内有小龛影或龛状存钡区

  D.肠腔内有颗粒状充盈缺损为假息肉

  ③肠镜检查所见:

  A.肠黏膜充血水肿质地变脆触之易出血

  B.黏膜呈颗粒感失去光泽粗糙不平

  C.溃疡大多表浅多发大小形态不一溃疡表面有白色渗出物也可为血性黏液

  D.假息肉或炎性息肉形状多样有蒂或无蒂有时出现桥样增生

  ④诊断依据:1993年在太原的全国慢性非感染肠道疾病学术研讨会根据国际的诊断标准结合我国的情况提出了对溃疡性结肠炎的试行标准:

  A.诊断本病须先排除菌痢阿米巴性结肠炎血吸虫病肠结核克罗恩病放射性肠炎

  B.具有典型的临床表现并至少有内镜或X线检查的特征性改变中的1项

  C.临床症状不典型但有典型的肠镜或X线表现或病理活检证实

  (6)克罗恩病:克罗恩(Crohn)病与溃疡性结肠炎同属非特异性炎性肠病可发生在消化道的任何部位主要侵犯回肠末端青壮年好发北京统计平均年龄为35岁慢性发病反复发作

  ①常见的症状:腹痛位于右下腹或脐周可有腹泻或腹泻便秘交替出现粪便可有脓血发热体重减轻也常见

  ②常见的并发症:有消化道出血瘘管形成肠穿孔形成肠壁或肠管周围脓肿肠梗阻

  ③X线征有:

  A.病变呈节段性分布

  B.可有裂隙状溃疡肠管边缘有较深的毛刺

  C.假息肉呈颗粒状充盈缺损

  D.鹅卵石样改变

  E.肠管可有多发性狭窄

  ④肠镜所见:病变呈跳跃式溃疡深而不规则或为纵行溃疡可有假息肉形成组织活检为非干酪样肉芽肿

  ⑤诊断依据:

  A.临床症状典型者均应考虑本病

  B.典型的X线表现

  C.肠镜有纵行溃疡及鹅卵石样改变

  D.病理组织学检查

  Crohn病与肠结核鉴别较困难特别是增殖型肠结核如临床上不易鉴别可通过肠镜进行活组织检查也可进行试验治疗必要时剖腹检查

  (7)胰源性吸收不良:胰源性吸收不良是指由于胰腺外分泌不足或缺乏而引起的肠消化和吸收不良所致常表现为脂肪多见于慢性胰腺炎与胰腺癌的晚期

  胰源性吸收不良的诊断须根据下列1项或多项进行诊断

  ①患者有脂肪泻与肉质泻胰腺消化功能试验证明脂肪肌肉与淀粉的消化均有障碍

  ②十二指肠引流液中缺乏胰淀粉酶

  ③胰泌素兴奋试验时胰腺无消化酶分泌或缺乏正常的分泌

  ④131T-油酸试验正常而131T-甘油酸酯试验粪便放射性排量增加(正常0%~4%)

  ⑤给胰酶替代治疗能改善蛋白与脂肪的消化与吸收不良

  (8)肠易激综合征:肠易激综合征为临床上常见的一种肠道功能性疾病表现为结肠运动功能过度增强或蠕动波异常临床上常有腹泻便秘腹痛等症状发病多与精神因素有关

  诊断依据:

  ①临床上有腹泻便秘腹痛等症

  ②无消瘦发热或腹泻的阳性体征

  ③粪便检查无阳性发现

  ④X线钡餐及肠镜检查无器质性改变

  如能排除慢性菌痢炎性肠病结肠癌等即可诊断

腹泻可以并发哪些疾病?

  急性病毒性心肌炎 医学上称之为病毒性心肌炎腹泻最危险的并发症之一部分腹泻可由病毒引起最常引起心肌炎的病毒是一种称为柯萨奇病毒的肠道病毒它可直接进入心肌细胞造成损害也可使机体产生某些有害物质使心肌细胞受损导致心肌变性还会累及心包心内膜若侵犯心脏起搏系统则将危及生命

  心脑血管意外 这是造成老年人急性腹泻致死的不容忽视的并发症腹泻时体内大水分和钠镁等阳离子从大便中排出水分丧失使人体处于脱水状态血容量减少血液粘稠度增加血流缓慢容易形成血栓并阻塞血管使冠状动脉阻塞造成心绞痛和心肌梗塞脑血管阻塞引起缺血性中风镁是体内重要的阳离子除维持血液酸碱平衡外对维持神经传导功能和心跳节律具有举足轻重的作用缺乏时可造成严重心律紊乱和猝死

  低血糖 腹泻时食欲通常会下降引起摄入食物不足此时就需要分解体内贮藏的肝糖原以维持血糖稳定而老年人没有足够的肝糖原贮藏转化为血糖当血糖降低时老人就容易出现疲乏出汗心悸苍白及晕厥等一系列低血糖症正常血糖浓度为3.9~6.2毫摩尔/升当血糖浓度低于3.0毫摩尔/升时就会出现精神症状甚至昏迷常引起猝死

  脱水和酸中毒 是急性腹泻的主要致命原因平时身体内代谢产生的二氧化碳通过呼吸排出其余的废物需要经过水的运送通过肾脏由尿排出体外脱水时尿量因机体内水分损失而减少严重时甚至无尿这就会使体内代谢产生的废物排出减少而在体内蓄积使机体发生中毒症状其临床表现除呼吸改变外还可出现疲乏无力及神经系统症状等

  胃病复发 腹泻后人体的消化功能逐渐下降肠道抗病能力也减弱使胃肠功能的负担加重常会导致胃病的复发

腹泻应该如何预防?

  (1)2岁以内的婴幼儿要特别注意卫生条件提倡母乳喂养科学护理做好奶瓶与餐具消毒;
 
  (2)养成良好的卫生习惯看护人和小儿饭前便后要用香皂彻底洗净双手
 
  (3)保证饮用洁净水;
 
  (4)不吃变质食物生吃的瓜果要洗净;
 
  (5)避免孩子间的接触传染等

腹泻应该如何治疗?

  由于腹泻的病因十分复杂因此遇到腹泻的患者应根据其腹泻的特点及伴随的症状尽早确立腹泻的类型即患者是分泌性腹泻还是高渗性腹泻吸收不良性腹泻抑或胃肠运动功能障碍性腹泻;其次还应判断患者是急性腹泻还是慢性腹泻对指导治疗都至关重要在治疗上应遵循以下原则

  1.如判断腹泻属分泌性腹泻应尽早寻找引起分泌性腹泻的病因而不能盲目使用地芬诺酯(苯乙哌啶)与洛哌丁胺等止泻剂否则会加重病情

 2.如判断腹泻是因为肝脏胆道或胰腺功能低下所致的吸收功能障碍时除积极治疗原发病以外可适当补充复合酶制剂常用的有胰酶(得每通)复方胰酶片4340(慷彼申)等以增加蛋白质脂肪和糖类的吸收还可补充多种维生素及微元素

  3.如怀疑腹泻是因为内分泌疾病所致当腹泻次数多且量多时应在积极寻找病因的同时给予静脉高营养治疗补充人血白蛋白氨基酸脂肪乳维生素及电解质等

  4.如经多种检查后已确定腹泻是因为炎症性肠病(溃疡性结肠炎及克罗恩病)所致者应给予柳磺胺吡啶(SASP)或5-氨基水杨酸制剂治疗病情重者可联合应用泼尼松(强的松)氢化可的松地塞米松或泼尼松龙(强的松龙)等药物进行治疗

  5.如经多种检查排除了肠道的多种器质性疾病可考虑患者腹泻系肠道运动功能障碍所致患者如伴有精神心理障碍腹痛或腹部不适在排便后消失或减轻粪便中无脓血寄生虫培养多次阴性结肠镜检查亦无异常且患者一般情况良好贫血消瘦等表现时可诊断为肠易激综合征(罗马Ⅱ标准)可应用匹维溴胺(dicetel)等肠平滑肌钙离子拮抗药以缓解肠道痉挛恢复肠道功能此外也可选用十六角蒙脱石(思密达)以保护肠道黏膜减少腹泻的次数还可选用恢复肠道菌群的药物对少数腹泻次数过多者可酌情使用盐酸洛哌丁胺(商品名:易蒙停)等止泻剂



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    责任编辑:朱振江

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