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副伤寒
http://health.dahe.cn    2010年02月01日        

  副伤寒是由什么原因引起的?

  ()发病原因

  副伤寒的病原体有三种:①副伤寒甲的病原体为副伤寒甲杆菌,或称副伤寒甲沙门菌;②副伤寒乙的病原体为副伤寒乙杆菌,或称副伤寒乙沙门菌;③副伤寒丙的病原体为副伤寒丙杆菌,或称副伤寒丙沙门菌。以上三种杆菌分别属于沙门菌属中ABC三群,均可按噬菌体分型方法进行分型。各种副伤寒杆菌均有“O”“H”抗原,其中副伤寒丙杆菌还兼有“Vi”抗原。在自然条件下,副伤寒杆菌一般只能感染人类。

  ()发病机制

  副伤寒甲、乙的病理变化大致与伤寒相同,但胃肠炎型患者的肠道病变显著而广泛,且多侵及结肠。副伤寒丙的肠道病变不显著,肠壁可无溃疡形成,但体内其他脏器常有局限性化脓病变,可见于关节、软骨、胸膜、心包等处。

 

  副伤寒有哪些表现及如何诊断?

  副伤寒甲、乙的症状与伤寒极相类似,但副伤寒丙的症状颇有不同。潜伏期较伤寒短,一般为810天,有时仅为36天。

  1.副伤寒甲、乙 起病缓慢,但骤起者亦不少见。开始时可先有急性胃肠炎症状如腹痛、呕吐、腹泻等,约23天后症状减轻,继而体温升高,伤寒样症状出现。亦有胃肠炎症状显著,并且持续较久者,以副伤寒乙多见,曾被称为胃肠炎型副伤寒。发热常于34天内达高峰,波动较大,稽留热型少见。热程较短(副伤寒甲平均3周,副伤寒乙2),毒血症状较轻,但肠道症状则较显著。可出现相对缓脉与肝、脾肿大,与伤寒相同。皮疹常较早出现,可遍布全身且较伤寒皮疹稍大而色较深(副伤寒甲),但有时呈丘疹状(副伤寒乙)。复发与再燃在副伤寒甲、乙均较常见,尤以副伤寒甲为多。肠出血、肠穿孔均较少见。病死率较低。

  2.副伤寒丙 临床症状复杂,常见有以下3种类型。

  (1)伤寒型:症状与副伤寒甲、乙大致相似。发病急,体温迅速升高,热型不规则,多伴有寒战、头痛、全身酸痛等。儿童患者可伴有惊厥与烦躁不安,重者可出现谵妄或昏迷。病程中常有肝、脾肿大,易出现黄疸及肝功能异常。热程约12周,以后热渐退,病情趋向好转。

  (2)急性胃肠炎型:多因进食此菌污染的食物所引起;以胃肠炎症状为主,病程短,约25天内恢复。

  (3)脓毒血症型:常见于体弱儿童和慢性消耗疾病患者,主要表现为脓毒血症症状。发病急、寒战、高热,不规则、弛张或间歇热型,热程13周不等,如有化脓性并发症,病程更长。常有皮疹,肝、脾肿大,并可出现黄疸。半数以上患者在病程中可出现下述迁延性化脓性并发症:①常在肋软骨、肋骨、锁骨以及膝、踝、足、指、腰椎、骶骨等关节发生病变,继而出现局限性脓肿。脓肿仅呈轻度红肿,于数周内穿破形成窦道,或波及邻近骨质导致骨髓炎,也有持续数月而不破者,故外表极似结核性感染,但抽取脓液培养可发现副伤寒丙杆菌。②肺部感染及肺部化脓病灶。多数患者伴有支气管炎、肺炎、胸膜渗液、脓胸等,有时痰液培养可检出此菌。③化脓性脑膜炎、心内膜炎、心包炎、肾盂肾炎等亦偶有发生。此类并发症需较长时间治疗。

  3.副伤寒的复发与再燃相当常见 尤以副伤寒甲为多。

  有时不易与伤寒鉴别,须依靠细菌培养及伤寒凝集试验才能确诊。

  1.细菌培养 发热期间血液和骨髓培养阳性率较高。胃肠炎型患者粪便培养易获阳性。有局部化脓病灶的患者,可从抽取的脓液中检出病原菌。

  2.伤寒凝集试验 副伤寒甲、乙的凝集效价较高,但副伤寒丙的效价较低。少数患者在病程中伤寒凝集试验始终阴性。

 

  副伤寒应该做哪些检查?

  ()常规检查

  血白细胞大多为3×109/L4×109/L,伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失,后者随病情的好转逐渐回升。极期嗜酸粒细胞>2%,绝对计数超过4×108/L者可基本除外伤寒。高热时可有轻度蛋白尿。粪便隐血试验阳性。

  ()细菌学检查

  ①血培养是确诊的论据,病程早期即可阳性,第710病日阳性率可达90%,第三周降为30%40%,第四周时常阴性;②骨髓培养阳性率较血培养高,尤适合于已用抗菌素药物治疗,血培养阴性者;③粪便培养,从潜伏期起便可获阳性,第34周可高达80%,病后6周阳性率迅速下降,3%患者排菌可超过一年;④尿培养:病程后期阳性率可达25%,但应避免粪便污染;⑤玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。

  ()免疫学检查

  1.肥达氏试验伤寒血清凝集试验 即肥达反应阳性者对伤寒,副伤寒有辅助诊断价值。检查中所用的抗原有伤寒杆菌菌体(O)抗原,鞭毛(H)抗原,副伤寒甲,乙,丙鞭毛抗原共5种,目的在于用凝集法测定病人血清中各种抗体的凝集效价。病程第1周阳性反应不多,一般从第2周开始阳性率逐渐增高,至第4周可达90%,病愈后阳性反应可持续数月之久。有少数病人抗体很迟才升高,甚至整个病程抗体效价很低(14.4%)或阴性(7.8%10%),故不能据此而排除本病。

  Widal试验已沿用近100年,60年代曾有人对其特异性提出异议,认为其结果存在着混乱模糊的情况,非伤寒发热性疾病Widal"s试验也呈阳性结果,如各种急性感染,肿瘤,结缔组织病性疾病,慢性溃疡性结肠炎,均可出现阳性结果。Perlnan等认为无菌的结肠细胞和肠杆菌可能有共同的抗原,结肠粘膜损害所产生的抗结肠抗体与沙门菌菌体抗原起交叉反应,因此对肥达氏反应结果的判定宜审慎,必须密切结合临床资料,还应强调恢复期血清抗体效价的对比,有人提出应用流行菌株抗原与国际菌株相比,阳性率可提高,建议用当地流行菌株取代国际标准菌株,以提高流行区域伤寒诊断的阳性率。

  2.其他免疫学检查

  (1)被动血凝试验(PHA):用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞,使之与被检血清反应,根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在,国内外报道阳性率90%98.35%,假阳性率5%左右。鲍行豪等曾报道LSP-PHA对伤寒血培养患者的检出率为89.66%,早期病人90.02%,临床确诊者为82.5%,且主要检测的是特异IgM抗体,故可用于早期诊断。

  (2)对流免疫电泳(CIE):本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测,操作简便,便于基层推广,特异性较高;但敏感性较低,不同作者报道为24%92%,主要受采集血清时间的影响,发病初期最易测出,故可用于伤寒的早期诊断。

  (3)协同凝集试验(COA):利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白(SPA)可与抗体IgGFc段结合的原理,先用伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌,然后与抗原发生反应,本试验的阳性率在81%92.5%,特异性为94%98%,一般来说,其敏感性高于CIE,而特异性较CIE差。

  (4)免疫荧光试验(IFT)Doshi等用伤寒杆菌菌体Vi悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体检测,140例血培养阳性的伤寒患者134(95.7%)阳性;394例对照者仅4(1%)假阳性,目前有关本法的报道尚少,伤寒疫苗预防接种和其它沙门氏菌感染是否会影响本试验特异性,尚需进一步研究。

  (5)酶联免疫吸附试验(ELISA)ELISA的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应,既可检测抗原,又可检测抗体,用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原,灵敏性达1ng/ml,高于CoA9100ng/ml,并可检测到11024稀释后尿液中的Vi抗原。国内、外用ELISA检测过临床标本中的Vi抗原,V9抗原,LPSH抗原等,敏感性在62.5%93.1%,因检测抗原的不同而异,多数在80%以上。杭州鲍行豪等应用ELISA同时检测IgMIgG抗体,LPS-IgM-ELISA的敏感性为91.38%,特异性为99.02%LPS-IgG-ELISA分别为93.1%98.02%,在伤寒的血清免疫学诊断方法中,ELISA方法简便,快速,敏感,特异性高,是公认较好的一种诊断方法。

  ()分子生物学诊断方法

  1.DNA探针(DNAProbe)DNA探针是用DNA制备的诊断试剂,用于检测或鉴定特定的细菌,方法是用一段已标记的特定的DNA片段(探针)与标本中已变性的细菌DNA杂交,通过测定是否发生杂交反应来达到检测目的,由于此探针是以细菌专有的特异性基因片断制备,故特异性很高。用DNA探针对培养所得的伤寒杆菌进行检测,敏感性需标本中达1000个细菌才能检出。DNAProbe的特异性高而敏感性低,一般用于菌种鉴定及分离。

  2.聚合酶链反应(PCR)PCR方法是80年代中后期发展起来的一种分子生物学方法,它能在数小时内在体外将目标基因或DNA片段扩增到数百万倍,检出率较DNA探针高10010000倍,国外JaeHS等用PCR方法扩增伤寒的鞭毛抗原编码基因,敏感度能检出10个伤寒菌,特异性为100%PCR方法因其高度敏感,易出现产物污染,所以控制PCR方法的假阳性及假阴性,是提高准确度的关键。

 

  副伤寒容易与哪些疾病混淆?

  伤寒病早期(1周以内),特征性表现尚未显露,应与下列疾病相鉴别:

  1.病毒感染 上呼吸道病毒感染亦可有持续发热、头痛、白细胞数减少,与早期伤寒相似。但此类患者起病较急,多伴有上呼吸道症状,常无缓脉、脾大或玫瑰疹,伤寒的病原与血清学检查均为阴性,常在1周内自愈。

  2.疟疾 各型疟疾尤其恶性疟疾易与伤寒相混淆,但疟疾每天体温波动较大,发热前伴畏寒或寒战,热退时多汗,脾较大质稍硬,贫血较明显,外周血及骨髓涂片可发现疟原虫。用有效抗疟药治疗迅速退热,抗生素治疗无效。

  3.钩端螺旋体病 本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间极常见,起病急,伴畏寒发热,发热呈持续型或弛张型,与伤寒相似。患者有疫水接触史,眼结膜充血,全身酸痛,尤以腓肠肌疼痛与压痛为著,腹股沟淋巴结肿大等;外周血白细胞数增高,血沉加快。进行有关病原、血清学检查即可确诊。

  4.急性病毒性肝炎 急性黄疸型肝炎的黄疸前期有发热、全身不适、消化道症状、白细胞减少或正常,不易与伤寒相区别。但此病患者每于病程第57天出现黄疸,体温亦随之回复正常,肝大压痛,肝功能明显异常,可通过病毒性肝炎血清学标志检查而确诊。此外,伤寒并发中毒性肝炎亦每易与病毒性肝炎相混淆,但前者肝功能损害相对较轻,有黄疸者在黄疸出现后仍发热不退,并有伤寒的其他特征性表现,血培养伤寒杆菌可为阳性,随着病情好转,肝大及肝功能较快恢复正常。伤寒病的极期(2)以后,须与下列疾病相鉴别。

  5.败血症 部分革兰阴性杆菌败血症须与伤寒相鉴别。此症可有胆系、尿路、肠道等原发感染灶,发热常伴有寒战、多汗,有出血倾向,不少患者早期可发生休克且持续时间较长,白细胞虽可正常或稍低,但常伴核左移。确诊须依靠细菌培养。

  6.粟粒型肺结核 发热较不规则,常伴有盗汗、脉较快、呼吸急促、发绀等,有结核病史或有与结核病患者密切接触史。X线摄片可见肺部有粟粒状阴影。

  7.布鲁菌病 有与病畜接触或饮用未经消毒的牛、羊乳或乳制品史。长期不规则发热,发作时呈波浪热型,有关节、肌肉疼痛及多汗。血清布鲁菌凝集试验阳性,血及骨髓培养可分离到布鲁菌。

  8.地方性斑疹伤寒 起病较急,高热常伴寒战,脉快,结膜充血和皮疹。皮疹出现较早(35),数量较多,分布较广,色暗红,压之不退,退疹后有色素沉着,病程约2周。白细胞数大多正常,血清变形杆菌凝集反应(-斐反应)阳性;血液接种豚鼠腹腔可分离出莫氏立克次体。

  9.结核性脑膜炎 部分伤寒患者因严重毒血症可兼有剧烈头痛、谵妄、昏睡、颈抵抗等虚性脑膜炎表现,容易与结核性脑膜炎相混淆。但结核性脑膜炎患者多伴有其他脏器结核,虽有持续发热但无玫瑰疹与脾肿大,头痛与颈抵抗更显著,可伴有眼球震颤、脑神经瘫痪等,未经抗结核特效治疗病程逐渐加重。脑脊液检查符合结核性脑膜炎改变;脑脊液涂片、培养、动物接种可发现结核杆菌。

  10.恶性组织细胞增生症 本病的病理特点是单核-巨噬细胞系统中组织细胞呈异常增生和浸润。临床表现复杂多变,有时主要表现为发热,肝、脾肿大和白细胞减少,加之伤寒的骨髓片中有时可出现组织细胞增多和吞噬现象,故易相混淆。但本病病情进展较快,有明显的贫血、出血症状;血片和()骨髓片有特异性恶性组织细胞和()多核巨组织细胞,增生的组织细胞形态不一,并可吞噬红、白细胞及血小板;外周血象出现显著的全血细胞减少。抗菌药物治疗无效。



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责任编辑:陶瑞

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