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颈部火器性异物
http://health.dahe.cn    2010年01月28日        

  颈部火器性异物是由什么原因引起的?

  ()发病原因

  火器伤按致伤武器分为枪弹伤和弹片伤,按伤口性质分为贯通伤和盲管伤。盲管伤常有异物存留。据前苏联资料统计,盲管伤80%以上是弹片所致。颈部火器性异物多见于弹片盲管伤。贯通伤很少有异物存留,只占所有贯通伤的1.5%左右。

  颈部伤如果合并气管、食管、咽喉的穿透伤,弹体可以穿过一侧管壁,落入管腔被排出,也可能嵌入对侧颈部软组织内。

  颈部火器性异物一般只有1个,但猎枪走火所致的误伤,可有多个散在的异物。

  ()发病机制

  有异物存留的颈部伤口,其临床病理过程可分为3种类型:

  1.异物周围无显著炎症,伤口愈合。

  2.异物周围有炎症,伤口不愈合,形成脓肿或窦道。

  3.异物的压迫和移动引起周围组织器官的损伤和坏死,发生并发症。

  由于颈部血管丰富,盲管伤发生厌氧感染或破伤风者较少见,发生继发性出血者较多。异物周围常形成坚实的包膜,不利于细菌生长。但在撞伤、手术、流感或其他发热性疾病时,包膜被破坏,则可促使感染复发。

 

  颈部火器性异物有哪些表现及如何诊断?

  临床症状视损伤的性质和时间,异物的位置和大小,有无合并伤和并发症而异。

  1.症状 伤后早期可出现休克、昏迷、出血、窒息或呼吸、吞咽、发声困难。中期由于异物引起的损伤和感染,常发生出血、颈蜂窝织炎及脓肿、纵隔炎、败血症、颈椎骨髓炎等并发症。晚期则常有窦道、瘢痕狭窄、神经瘫痪等后遗症。

  颈软组织内的弹片,特别是尖头的弹头,由于本身的重力和肌肉的收缩,可以发生移动,导致手术困难或破坏重要器官,引起严重并发症。进入血管内的枪弹,可沿动脉或静脉血流移动,引起血管损伤。Kaшkpapob报道1例枪弹沿颈内静脉滑动经过心脏进入肺动脉,最后停留于肺门区。

  2.体检

  (1)创口:单有入口的创伤(盲管伤)表示有异物存留。创伤入口或出口位于鼻、咽或口腔时,须详细检查这些部位。若伴有咽喉、气管、食管的穿透伤时,弹体可能落入管腔排出,故颈部检查时似为盲管伤,其实并无异物存留。

  (2)触诊:表浅异物可用手指或探针触到。有窦道时,插入钝头探针可能触到异物。已经愈合的伤口根据异物引起的功能障碍、疼痛和压痛的位置,可以推测异物的位置。

  检查颈部新鲜伤口应特别谨慎,如无良好的照明和急救设备,切忌匆忙探取伤口内的血块和异物,以免引起出血。

  1.病史 患者有火器伤,且多为盲管伤。

  2.临床表现 临床体检和症状支持有异物存在。

  3.影像学检查 对火器性异物有准确定位。

 

  颈部火器性异物应该做哪些检查?

  1.X线透视 变换患者体位进行透视,并结合颈部或咽部的手指触诊,不仅能发现异物,而且在颈部活动时能查明异物的移动及其与周围结构的关系。嵌入喉部或甲状腺的异物在吞咽时常随喉部移动。颈总动脉附近的异物透视可见搏动性移动(摄片则见异物阴影有双重边缘)

  手术中为确定异物与伤口内的金属器械的关系,可作对照性透视,或刺入针头作为方向标志,在透视下标定异物的准确位置。

  2.X线摄片 颈正侧位摄片能确定异物的位置、大小、形状及异物造成的并发症和骨损伤(颈椎、舌骨等)。通过自然孔道(或伤道、窦道)放入金属标志摄片,有助于确定异物的深度。有瘘管者可作瘘管造影。颅底、椎旁和翼腭窝等深部异物,术前可在颈部、面部或咽部选定恰当的部位刺入针头摄片定位。

  必须注意颈正侧位摄片只在异物紧接和嵌入颈椎的情况下,才能指引手术者找到异物。如果异物嵌入软组织内远离颈椎时,单凭正侧位摄片可能找不到异物。这是因为在手术台上患者的体位和摄片时的体位不同。颈部手术时,患者一般取仰卧头向后伸展并偏向对侧,这时异物发生了移动。应在手术前将患者放到手术体位再摄正位摄片,这样才能指引手术者找到异物。

  3.CTMRI扫描 对确定异物的位置和了解异物引起的并发症,CTMRI优于传统的X线检查。

 

  颈部火器性异物容易与哪些疾病混淆?

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  颈部火器性异物可以并发哪些疾病?

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  颈部火器性异物应该如何预防?

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  颈部火器性异物应该如何治疗?

  ()治疗

  原则上应适时摘取颈部火器异物。

  1.异物摘取适应证 (1)异物引起剧烈疼痛和功能障碍。 (2)异物引起感染,妨碍伤口愈合或形成窦道者。 (3)异物位于重要器官(颅底、椎管、血管、神经)附近。 (4)异物表浅,容易摘除。

  2.异物摘取禁忌证 (1)患者情况严重,病情与异物无关。 (2)异物位于难以达到的危险部位。 (3)有大量散在的细小异物。 (4)异物未引起功能障碍,而摘除手术有困难或危险者。

  3.手术时机的选择 (1)新鲜伤口清创时凡属表浅的和不在重要器官附近的异物,应经伤道探取。如果异物位于清创范围以外,或附近有重要器官,或异物位置尚未确定者,应待X线定位后另作切口探取,避免盲目搜寻。枪弹(或弹片)可在颈内存留多年而无损害,如果无临床症状也可以考虑不取或暂时不取。 (2)伤口有急性感染时,必须摘除异物,但需等待形成脓肿后进行。脓肿形成后容易找到异物。但已有全身脓毒性反应,不能等到脓肿形成,在开放脓肿之前,必须作好异物定位。 (3)有窦道者,如能用探针触到异物,可扩大窦道取出异物,可减少组织损伤。如果窦道曲折而长,则需另择较近异物的切口。 (4)创口已经愈合,为解除疼痛和功能障碍而摘取异物时,可按异物的位置和深度采用适当的手术途径和方法。

  4.异物摘除的一般原则 (1)准确定位:异物的准确定位是手术成败的关键,不论采取何种手术径路和方法,除非事先已准确地标定异物的位置,否则手术很难成功。 (2)充分准备后手术:没有周密的准备和必要的条件不宜匆忙手术。无论何时手术均需在完善的麻醉和良好的照明条件下进行。 (3)手术进路宜损伤小、便于操作:根据异物的位置,手术切口宜选择简单、便于操作、距异物近、损伤小的手术进路。位于咽腔附近,有包膜或瘘管的病例,选用口腔进路较易达到异物;位于扁桃体旁区的颈深部异物,可切除扁桃体后探取异物;异物位置较深,以颈外径路探取异物较妥。在咽腔操作时要估计到出血和血液吸入气管的危险,还要警惕异物滑脱吸入气管的可能,事先应作气管切开术。 (4)严格保持局部解剖关系和标志:经颈外切口摘取颈深部异物,要严格保持局部解剖关系和标志,不应随意切断肌肉。用手指可触摸到异物,但在预计的部位找不到异物时,说明定位不准确。必须中止手术,研究原因或重新定位。盲目搜索极少成功,而且容易损伤血管神经,造成严重后果。

        ()预后

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责任编辑:陶瑞

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