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颈部开放性损伤
http://health.dahe.cn    2010年01月28日        

  颈部开放性损伤是由什么原因引起的?

  ()发病原因

  导致颈部开放性损伤的因素,多为切割伤和穿入伤。平时多为锐器所伤(自伤和他伤),战时多为火器所伤(弹伤和弹片伤等)

  ()发病机制

  颈部切割伤好发于甲环区,穿入伤则以颈侧为最多(1)。颈部损伤按解剖部位可分为3个区(2):Ⅰ区为胸骨上窝至环状软骨;Ⅱ区为环状软骨至下颌角之间;Ⅲ区为下颌角至颅底。

  

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  损伤部位不同,病理改变亦有区别,常见病理改变有:

  1.喉气管、咽食管连续性中断 连续性被破坏,可有喉软骨骨折移位,并致喉前后径变短,声门闭合异常。喉气管、咽食管软组织水肿,或黏膜下血肿。从喉气管或咽食管破口逸出的空气未能顺利排出,或因刺激性咳嗽可致气体直接进入颈部结缔组织间隙及皮下组织,发生皮下气肿、纵隔气肿甚至心脏压塞。

  2.胸膜顶破裂 若破口未能迅速被凝血块、结缔组织或破裂肌片所闭塞,则空气将进入胸膜腔,影响肺的呼吸运动。进入气体不多,呼吸运动部分受限,呼吸困难不明显或很轻微。若胸膜顶破口未闭塞呈活瓣状,吸气时空气易进入胸膜腔,呼气时空气不能逸出,则胸膜腔内压力逐渐增高,形成张力性气胸,压缩肺组织并发生纵隔向健侧移位。此时气体交换严重障碍。发生大量出血时,还会导致血胸。

  3.颈椎脱位和脊神经损伤。

 

  颈部开放性损伤有哪些表现及如何诊断?

  1.喉气管损伤 颈前中线或靠近中线的开放性损伤,都有损伤喉气管的可能性。

  (1)逸气、失声:损伤时伤口有气泡逸出,或有声嘶或失声的表现。若喉软骨骨折移位,则喉正常轮廓不清,喉前后径变短,可立即发生声嘶或失声。因骨折片重叠,声带移向外侧,声门闭合不全或完全不能闭合,致大量空气漏失,失去声门下足够气压,此时只能发出气息性语音。

  (2)吞咽困难、转头受限:杓状软骨脱位及声门或声门上下血肿也有声嘶或失声现象,有时在吸气时出现喉鸣。患者常诉吞咽疼痛,吞咽困难,咳嗽无力,不能转动头部。

  (3)呼吸困难:因吸入血液、唾液、呕吐物和破碎组织片等,或因异物阻塞,喉、气管软骨骨折移位,喉水肿,喉黏膜下血肿等,均可出现呼吸困难,有时为进行性。

  (4)皮下气肿和纵隔气肿:颈部肿胀,可扪到捻发音。严重者颈部皮下气肿可向上、下扩展。向上可至发际,向下可至胸壁、腹壁,甚至整个躯干,直至上、下肢。颈部组织间隙内的气体,可扩展至纵隔,形成纵隔气肿及气胸。严重的纵隔气肿可阻碍腔静脉血液的回流,影响血液循环,继而发生呼吸困难。

  扪诊颈部无捻发音,叩诊胸骨前实音消失;胸骨侧位X线片可见胸骨后有空气存在。

  (5)心脏压塞:纵隔内空气亦可进入心包腔,引起心脏压塞。此时患者静脉压升高,心音变弱,血压下降,脉搏变慢,心脏亦变大。

  纵隔气肿、气胸或心脏压塞可致患者迅速死亡,应及早发现,及时抽气或引流前上纵隔,并请胸外科急会诊,作出恰当处理,以挽救患者生命。

  (6)体检:

  ①喉气管软骨骨折移位的早期,可见喉软骨变平或一侧塌陷,喉的正常标志消失;扪诊时甲状软骨上切迹和喉结消失;有时可扪到折断软骨的摩擦音,或可摸清骨折移位情况。

  ②皮下气肿时颈部肿胀,可扪到捻发音。凡遇有颈部皮下气肿者,应警惕有无纵隔气肿的发生。

  ③判断喉气管伤情。如系切割伤,应从敞开的伤口,了解软骨受伤程度、喉气管断离程度及气管断端的退缩情况等。

  气管有时可完全断离,向上下退缩。气管向下收缩,则呈现重度呼吸困难与发绀。喉气管损伤者,吞咽时出现呛咳,可能为食物坠入呼吸道,或为气管食管瘘所引起的。

  2.咽食管损伤

  (1)呕血、吞咽困难:咽食管破裂时可有吐血、呕血、吞咽疼痛和吞咽困难。

  (2)漏物、漏气:吞咽时唾液、食物或空气可自咽食管破口处漏出。亦可出现颈部皮下气肿、气胸和纵隔气肿。

  (3)感染:咽食管损伤易并发颈深部或纵隔感染。

  (4)体检:明确咽食管损伤情况。视诊不能明确咽食管有无破裂时,可用无菌生理盐水灌入颈部软组织伤口,令患者大口吞气。颈部伤口中有气泡逸出,即表示有咽食管破裂。亦可用甲紫或亚甲蓝稀液,使患者吞下,如发现颈部伤口有染料颜色,即表示有咽食管破口。行纤维食管镜检查可直接观察咽食管损伤情况。

  在切割伤中,易发现破口,有时食管完全被切断,向上下退缩可在切口深处看到颈椎体。但颈部穿入伤所致咽食管破口,有时易被忽视,甚至需作颈部切开探查术,才能发现。

  3.血管损伤 参阅普通外科颈部血管损伤。

  4.胸导管损伤 胸导管起于第2腰椎体前方的乳糜池,由左、右腰干和肠干汇合而成,向上穿膈入胸腔,在奇静脉和胸主动脉之间沿脊柱前面上行,渐向左斜到左颈根部,汇入左静脉角(3)。因此胸导管在第5胸椎以上破裂时,发生左侧乳糜胸,第5胸椎以下破裂时,则出现右侧乳糜胸。

  

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  左颈根部损伤时,易合并胸导管损伤。此时伤口可有乳糜液流出,或在胸膜穿刺时抽出乳糜液才确诊,或在颈部切开探查术时才发现有胸导管损伤。胸导管损伤的乳糜液逸出量,在24h内可达l3L之多,含高脂肪和高蛋白质,以致常引起患者严重脱水和营养不良。胸膜腔内大量积蓄乳糜液,可以导致严重的呼吸困难。

  5.甲状腺损伤 在切割伤患者中,易于查出。腺体可能被切破,也可能被切去一部分;但穿入伤常在颈部切开探查时,才能发现此类损伤。甲状腺血管丰富,受伤后失血较多,且容易形成血肿,甚至引起窒息。

  6.唾液腺损伤 可伤及下颌下腺或腮腺。伤口内有唾液,但无泡沫。

  7.胸膜顶损伤 主要表现为呼吸道通畅,但存在呼吸困难。检查即可发现气胸或血气胸。肺呼吸运动部分受限,呼吸困难可不明显,只需密切观察,暂不作特殊处理。如进入胸膜腔的空气甚多,呼吸困难很明显,应即抽出胸膜腔内的空气或血液。形成张力性气胸伴纵隔移位时,患者呼吸极度困难,发绀脉微,情况十分危急,须立即抽气抽血,随后作封闭式胸腔引流,以挽救患者生命。

  8.颈椎损伤 轻者可无症状,或诉轻微颈痛,头颈保持固定位置,运动受障碍,颈椎可能有压痛、叩痛或畸形。颈椎损伤较重者,可出现高位截瘫(四肢瘫痪),或在损伤以下脊神经分布区有感觉障碍。

  对疑有颈椎损伤的患者,要谨慎搬动。搬运时应固定头位,不可过度仰头,以免增加脊髓的损伤,致突然发生高位截瘫或死亡。

  9.舌骨或锁骨骨折 有局部肿胀、淤血或畸形等,扪之有压痛,有骨摩擦或骨折重叠现象。吞咽时剧烈疼痛,伸舌时疼痛加重,是舌骨骨折的特征。

  10.合并损伤的检查 颈部开放性损伤时,常合并其他部位复合性损伤,应协同有关科共同检查处理。

  1.病史 有颈部外伤史。

  2.临床表现 颈部有开放性伤口;伤口有逸气;患者失声伴吞咽困难、呼吸困难等。头部运动异常,有皮下气肿、气胸、脊神经损伤等体征。

  3.辅助检查诊断。

 

  颈部开放性损伤应该做哪些检查?

  1.X线检查

  (1)胸部侧位片:纵隔气肿时,胸骨侧位X线片可见胸骨后有空气存在。

  (2)颈椎X线片:可以协助排除有否颈椎移位和骨折等情况。

  (3)头颈X线片:疑有舌骨骨折时,头颈X线片可协助诊断。

  (4)CT扫描。

  (5)必要时作颈部血管造影。

  2.行纤维食管镜检查 咽食管损伤时可行纤维食管镜检查,直接观察咽食管损伤情况。

  3.间接喉镜、纤维喉镜和气管镜检查 疑有喉气管断裂、喉软骨骨折和皮下气肿等情况,可进行间接喉镜,或纤维喉镜,或气管镜检查等检查,以协助诊断。

 

  颈部开放性损伤容易与哪些疾病混淆?

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  颈部开放性损伤可以并发哪些疾病?

  1.颈深部组织和器官及全身感染 咽食管损伤时易并颈部蜂窝织炎、咽旁间隙脓肿、咽后间隙脓肿、下颌下腺炎、进行性食管周围炎、食管周围脓肿、咽食管颈部瘘、喉气管颈部瘘和食管气管瘘等。细菌毒素吸收入血,可引致败血症。

        2.血胸和心包积血 大量出血沿组织间隙进入胸腔和心包等,可导致肺叶和心脏的压塞,出现呼吸困难、心律失常。 

        3.呼吸系统感染 口腔分泌物、呕吐物误吸入气道,引起支气管肺炎和吸入性肺炎。

        4.动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉瘘和颈部静脉血栓性静脉炎等。

        5 .神经损伤 因颈椎移位或局部肿胀压迫脊神经或脊髓横断,或颈动脉损伤和出血性休克使脑组织长时间缺氧等,均可致脊神经和脑神经损害。如休克后脑缺血性神经系统功能紊乱,声带瘫痪,Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ脑神经损伤,膈肌瘫痪,Horner综合征,臂丛轻瘫,颈动脉损伤后脑缺血性偏瘫,颈脊髓损伤后高位截瘫和脑膜炎等。

        6.声门瘢痕性狭窄、气管及食管瘢痕性狭窄等。 7.骨骼并发颈椎骨髓炎和锁骨骨髓炎等。

 

  颈部开放性损伤应该如何预防?

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  颈部开放性损伤应该如何治疗?

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责任编辑:陶瑞

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