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先天性睾丸发育不全
http://health.dahe.cn    2009年11月30日        
小儿先天性睾丸发育不全是由什么原因引起的?

  (一)发病原因

  本病征系性染色体异常多数患者多了一个X染色体故最常见的外周血白细胞染色体核型是47XXY或为嵌合体47XXY/46XX或47XXY/48XXXY甚至有更多的X染色体如49XXXXY口腔黏膜X小体检查阳性者在XXY核型中占93%

  本病征的各种核型是由于细胞成熟分裂或受精卵在卵裂中发生的性染色体或性染色单体不分离的结果从染色体基因标记研究示卵子细胞不分离多于精子的2倍上述性染色体畸形以高龄妇女妊娠中机会为多可因卵细胞的衰老着丝点纵裂动力减弱或纺锤丝迷向的缘故有迹象示本病征中X染色体数目愈多睾丸曲细精管玻璃样变性间质增生纤维化愈严重智力发育亦愈受累其机制不明曾有学者推论X染色体的基因对睾丸发育有不利影响因此本病征主要病理特点为曲精细管发育不全小睾丸不能产生精子或精子极稀少故不生育间质细胞呈腺瘤样丛集其细胞内所含脂类物质及分泌颗粒减少有些病例有脑电图检查异常提示有轻微器质性脑功能损害此系原发抑或继发于内分泌功能紊乱尚无定论

  (二)发病机制

  先天性睾丸发育不全是一种先天性睾丸生精发育不全或不发育的疾病患者常因不育或体检外生殖器不发育而就诊然后经染色体检查确诊

  该病不同类型的共同特征是性染色体比正常的XY多1个或1个以上的X染色体多余的X染色体对睾丸及体征均有不良影响尤其对体征影响更甚X染色体越多睾丸发育不良程度越明显症状越严重智能发育越差其他畸形也往往愈多由于Y染色体有睾丸决定基因(TDF)该病患者均有Y染色体因此患者表型为男性但超过正常的X染色体导致不同程度的女性化

  先天性睾丸发育不全的染色体核型较多1987年在国内王德芬等报道的62例中47XXY占71.0%47XXY/46XY嵌合体占24.2%48XXXY及48XXYY各约3.2%和1.6%这些核型的形成是由于细胞成熟分裂或受精卵在卵裂中发生的性染色体或性染色单体不分离的结果染色体基因标记研究提示卵子细胞的不分离多于精子的2倍性染色体畸变以高龄孕妇妊娠中机会为多可因卵细胞的衰老着丝点纵裂动力减弱或纺锤丝迷向的缘故导致亲代在生殖细胞形成过程中发生了性染色体不分离有分析表明60%的患者是由于母体染色体不分离40%是由于父体染色体不分离所致成熟分裂过程中染色体不分离约有83%的可能发生在第1次减数分裂17%的可能发生在第2次减数分裂

  由于X染色体的增多致使睾丸未发育阴茎短小血浆睾酮降低FSHLH升高;雄性激素分泌不足FSH升高可能是因为支持细胞损伤分泌抑制素减少之故睾酮水平偏低说明该病患者睾丸间质细胞分泌睾酮功能降低这就必然使LH代偿性升高通过电镜观察患者睾丸的间质细胞内有异常线粒体和内质网这可能是干扰睾酮生物合成障碍的物质基础

小儿先天性睾丸发育不全有哪些表现及如何诊断?

  本病的发病率相当高但许多患者除不育外无任何症状或不适因而不会就诊难以发现患者表型男性体格较瘦长身材较高指间距大于身高乳房往往增大乳房女性化约占40%在47XYY及48XXYY核型具有2个Y染色体患者高体型表现更为明显青春期发育常延缓由于无精子一般不能生育(偶有例外)

  体格检查发现男性第二性征不明显无胡须无喉结皮肤白皙睾丸小阴茎亦小可有隐睾或尿道下裂阴毛发育差

  患者可有性格孤僻腼腆不活跃胆小缺乏男孩性格在标准47XXY核型中约有25%显示中等度智能发育落后表现为语言和学习障碍此征在青春期前缺乏明显症状不易认识若对智能落后或行为异常的儿童做常规的染色体核型分析可进行早期诊断

  先天性睾丸发育不全在儿童期可因隐睾或者小睾丸来诊但多数因症状不严重缺乏特征性或体格检查疏忽不易被重视一般在青春发育期由于睾丸不发育男性化不全部分患者有女性乳腺发育或不育而来诊

  根据临床特征怀疑为先天性睾丸发育不全的患者可先予生化检查若血清FSHLH增高睾酮水平较正常为低可对患者作外周血淋巴细胞染色体核型分析确定X染色体数目是诊断先天性睾丸发育不全的主要依据FISH技术是快速诊断方法

小儿先天性睾丸发育不全应该做哪些检查?

  1.细胞遗传学检测

  (1)口腔黏膜X染色质检查:X染色质也称X小体(Barr体)正常情况下X小体的数目等于X染色体数目减去1正常男性由于仅有1条X染色体故X小体检查呈阴性而该病患者有2条或2条以上X染色体故他们的口腔黏膜细胞中可检查到1个或1个以上X小体该检查方法简单涂片后镜检即有结果可作为性染色体异常的初筛试验无细胞培养条件的地方也可进行但不能做正确的核型分析

  (2)染色体核型分析:

  ①外周血淋巴细胞染色体核型分析:正常男性体细胞中的性染色体为XY该病性染色体标准型为XXY为性染色体三体型该病80%核型为标准型47XXY或者标准型核型变型例如48XXXY;48XXYY;49XXXXY;49XXXYY15%为嵌合体型嵌合体有47XXY/46XY;47XXY/46XX;47XXY/46XY/45X;47XXY/46XY/46XX等

  ②羊水细胞染色体核型分析:为了防止先天性性染色体疾病患儿的出生在妊娠中期第16~20周行羊膜腔穿刺抽取羊水细胞经培养后进行胎儿染色体核型分析发现异常核型及时终止妊娠可降低出生缺陷

  2.荧光原位杂交 妊娠中期对胎儿染色体核型分析无论是外周血淋巴细胞还是羊水细胞均需作细胞培养后才能进行核型分析因此很费时间而荧光原位杂交检测不需细胞培养可直接对间期细胞进行杂交检测缩短了诊断时间用于产前诊断则该方法更显出其优势可直接和绒毛细胞羊水细胞杂交1天即可得出结论若有异常即可终止妊娠提早结束妊娠的时间

  3.生化检验及其他检验 患者血清中睾酮降低对下丘脑垂体反馈抑制减弱垂体促性腺激素黄体生成激素(LH)尿促性素(FSH)升高血清睾酮水平较正常为低;促性腺激素释放激素(LHRH)兴奋试验显示FSH反应增高LH反应正常;人绒毛膜促性腺激素(HCG)刺激试验睾酮呈低反应

  患者精液中无精子生成睾丸活体组织病理检查见曲细精管变性间质细胞增生

  腹部B超检查心电图和X线胸片检查了解有无其他畸形和异常

小儿先天性睾丸发育不全容易与哪些疾病混淆?

  本征要与青春期发育延迟做鉴别诊断先天性睾丸发育不全在青春期血促性腺激素明显升高睾酮水平较低而青春期发育延迟者处于未发育水平无促性腺激素升高如对本征患者在青春期后作睾丸活体组织检查可见曲细精管玻璃样变其睾丸间质细胞(Legdig细胞)虽有增加但内分泌活力不足

小儿先天性睾丸发育不全应该如何预防?

  先天性睾丸发育不全的染色体畸形以高龄妇女妊娠中机会为多可参照遗传病的有关预防措施:

  1.禁止近亲结婚避免高龄妊娠

  2.婚前检查以期发现不应结婚的遗传病或其他疾病

  3.携带者的检出 通过群体普查家系调查及系谱分析实验室检查等手段确定是否为遗传病并确定遗传方式等

  4.遗传咨询

  (1)遗传咨询对象:

  ①确诊为遗传性疾病的患者及其亲属

  ②连续发生原因不明疾病的家庭

  ③先天性原发性智能低下怀疑与遗传有关者

  ④平衡易位染色体或致病基因的携带者

  ⑤原因不明反复流产的妇女

  ⑥性发育异常者

  ⑦具有遗传性疾病家族史而拟结婚与生育者

  (2)遗传咨询的主要目标:

  ①对患者本人:

  A.确定疾病的诊断发病原因遗传方式治疗及预后并进一步分析患者的致病基因或染色体异常是新突变引起的还是上代遗传的

  B.减轻患者身体和精神上的痛苦及不安心理

  C.对于未发病的患者给予及早注意并给予必要的处理

  ②对于双亲及亲属:

  A.检出家族中携带者及隐性病例

  B.判断家庭某一成员的发病风险

  C.对有生育遗传病子女风险的夫妇帮助他们科学地并根据计划生育的规定考虑生育计划

  (3)小儿疾病的遗传估计:

  ①对小儿所患疾病即要区别是宫内环境因素分娩损伤及缺氧缺血致病还是遗传因素致病因此要了解患儿双亲的有关病史(如服用药物工作性质等等)母亲的妊娠史患儿出生史等以除外各种理化生物因素对胚胎及胎儿的损害

  ②询问家族史及分析家谱是遗传咨询的基本方法之一

  ③根据临床表现结合有关实验室检查做出明确的诊断如为染色体异常性疾病必须结合核型分析才可确定

  (4)明确各遗传病的遗传特点:对于指导生育具有重大意义

  5.产前诊断 产前诊断或宫内诊断是预防性优生学的一项重要措施所用产前诊断技术有:①羊水细胞培养及有关生化检查(羊膜穿刺时间以妊娠16~20周为宜);②孕妇血及羊水甲胎蛋白测定;③超声波显像(妊娠4个月左右即可应用);④X线检查(妊娠5个月后)对诊断胎儿骨骼畸形有利;⑤绒毛细胞的性染色质测定(受孕40~70天时)预测胎儿性别以帮助对X连锁遗传病的诊断;⑥应用基因连锁分析;⑦胎儿镜检查

  通过以上技术的应用防止患有严重遗传病和先天性畸形胎儿的出生

小儿先天性睾丸发育不全应该如何治疗?

  (一)治疗

  患者自11~12岁开始应进行雄激素疗法一般应用环戊丙酸酯(cyclopentylproplonate ester)开始每次肌注50mg每3周1次每隔6~9个月增加剂量50mg直至达到成人剂量(每3周250mg)对较年长的病人开始剂量和递增用量均可加大以便收效较快国内目前较常用的是十一烷酸睾酮(testosterone undecanoate)又称安雄(andriol)为睾酮的衍生物有较强的雄激素作用和蛋白同化作用油剂针剂每支250mg每月注射1次连续4个月注射后通过淋巴系统缓慢吸收血药浓度峰值时间为2天药效可维持1个月口服剂型每粒40mg易被胃肠道吸收2.5~5h达高峰10h后恢复原先水平口服起始量为120~160mg/d分3次服用连续2~3周然后改为维持量40~120mg/d由于十一酸睾酮通过淋巴系统吸收不经过肝脏故对肝功能无影响

  自青少年期起辅以雄激素治疗常可见其学习技能水平提高与正常儿差距缩小变得开朗自信力增强但停止治疗后有的又复后退

  (二)预后

  先天性睾丸发育不全患者根据其染色体核型可初步判断其预后核型中X染色体越多预后越差其次早期诊断尽早治疗对患儿症状的改善也很有关系



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    责任编辑:朱振江

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