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隐睾
http://health.dahe.cn    2009年11月30日        
隐睾是由什么原因引起的?

  (一)发病原因

  由于胎儿期睾丸正常下降的机制尚不清楚因此隐睾的病因学也有多种说法

  1.内分泌学说 有学者通过内分泌功能测定认为隐睾可能是青春期前下丘脑-垂体-性腺轴功能失衡黄体生成素(LH)-间质细胞(leydies cell)轴分泌不足导致血浆睾酮降低因为睾丸下降与睾酮水平密切相关也有学者测定隐睾患者睾酮水平正常提出主要是5α-还原酶缺乏使双氢睾酮产生障碍或是靶器官雄激素受体不足或受体基因突变等因素妨碍睾酮与靶细胞受体蛋白结合

  某些垂体促性腺激素和雄激素紊乱疾病如Kallmann综合征(LH-RH不足)无脑畸形垂体发育不全等多伴有隐睾症也表明垂体促性腺激素及雄激素之间与睾丸下降有一定关系近来有人在隐睾患者血中发现抗促性腺激素细胞抗体提出隐睾可能是患者垂体自身免疫性疾病

  2.解剖因素 主要有:①睾丸引带缺如:睾丸下降过程中睾丸引带有牵拉作用引带末端主要分支附着于阴囊底睾丸随行引带的牵引而降入阴囊②鞘状突未闭③腹股沟部发育异常:内环过小或阴囊入口有机械性梗阻④精索血管或输精管过短

  3.睾丸本身发育缺陷 有些病例存在睾丸本身的缺陷如睾丸在宫内扭转后萎缩仅存有精索血管和输精管残端睾丸与附睾分离附睾缺如等先天性缺陷影响睾丸下降(图1)

  

 

  (二)发病机制

  隐睾常有不同程度的睾丸发育不全体积较健侧明显缩小质地松软大部分病人伴有附睾输精管发育异常发生率约为19%~90%约1%~3%的隐睾患者手术探查时睾丸已经缺如仅见睾丸附睾残迹和(或)精索血管输精管残端

  隐睾的病理组织学特点为生殖细胞发育障碍间质细胞数量减少其改变随年龄增大而更加明显成人隐睾曲细精管退行性变显著几乎看不到正常精子这些改变也和隐睾的位置有关位置越低越接近阴囊部位病理损害就越轻微反之病理损害越严重

  隐睾的病理组织学标志:①患儿1岁后仍持续出现生殖母细胞;②Ad型精原细胞数减少正常睾丸曲细精管内生殖细胞的发育过程是:生殖母细胞→Ad型精原细胞→Ap型精原细胞→B型精原细胞→初级精母细胞→次级精原细胞→精子细胞→精子正常男孩出生后60~90天血液中LH和FSH有一潮涌样分泌刺激间质细胞增生并分泌大量睾酮形成睾酮峰波促使生殖母细胞发育成Ad型精原细胞这一过程大约在出生后3~4个月时完成由于隐睾患者生后60~90天的LH和FSH潮涌受挫间质细胞数目减少睾酮分泌量下降不能形成睾酮峰波从而使生殖母细胞转变成Ad型精原细胞发生障碍

  按睾丸所处位置临床上将隐睾分为:①高位隐睾:指睾丸位于腹腔内或靠近腹股沟内环处约占隐睾的14%~15%;②低位隐睾:指睾丸位于腹股沟管或外环处(图2)

  也有将隐睾分为4类:①腹腔内睾丸:睾丸位于内环上方;②腹股沟管内睾丸:睾丸位于内环和外环之间;③异位睾丸:睾丸偏离从腹腔至阴囊的正常下降路径;回缩睾丸:睾丸可推挤或拉入阴囊内松开后又缩上至腹股沟处

隐睾有哪些表现及如何诊断?

  没有并发症的隐睾患者一般无自觉症状主要表现为患侧阴囊扁平单侧者左右侧阴囊不对称双侧隐睾阴囊空虚瘪陷若并发腹股沟斜疝时活动后患侧出现包块伴胀痛不适严重时可出现阵发性腹痛呕吐发热若隐睾发生扭转如隐睾位于腹股沟管或外环处则主要表现为局部疼痛性肿块患侧阴囊内无正常睾丸胃肠道症状较轻如隐睾位于腹内扭转后疼痛部位在下腹部靠近内环处右侧腹内型隐睾扭转与急性阑尾炎的症状和体征颇为相似主要区别是腹内隐睾扭转压痛点偏低靠近内环处此外患侧阴囊内无睾丸时应高度怀疑腹内睾丸扭转

  查体时应首先在病人立位检查睾丸如果触诊不满意还应再取仰卧位检查应该避免室内过冷并避免引起提睾反射的刺激因为这些因素可能诱发提睾反射和睾丸的回缩有些时候体检前洗个温水浴更有利于检查大约20%隐睾在体检时不能被扪及这并不意味着这些隐睾都位于腹腔内不能扪及的隐睾在手术中约80%可在腹股沟管内或内环附近被发现在剩余的20%中单侧睾丸缺如约占3%~5%双侧睾丸缺如约占0.6%手术探查时约65%睾丸缺如者可在腹股沟内环处找到精索和输精管残端这样需要进行腹内探查寻找睾丸的病例仅占全部隐睾的2%~3%

隐睾应该做哪些检查?

  双侧不能扪及的隐睾患者术前应行性激素试验试验前先测定血清睾酮黄体生成激素(LH)和卵泡激素FSH值然后肌内注射HCG绒毛膜促性腺激素1000~1500U隔天1次共3次后复查睾酮LH和FSH值若睾酮值升高或对HCG无反应但LH和FSH不增高则说明至少存在一个睾丸应进行手术探查若试验前LH和FSH已增高注射HCG后睾酮值不升高则可诊断为双侧睾丸缺如毋需手术探查

  对于不能扪及的隐睾术前可通过一些特殊检查来判断是否存在睾丸及隐睾所处的位置如疝囊造影睾丸动脉静脉造影这些检查操作复杂成功率较低且有一些副损伤和并发症检查结果也不容易明确现已很少应用无损伤性检查如B超除对腹股沟管内隐睾可准确定位外对腹内隐睾的诊断无任何价值CTMRI检查价格昂贵特异性差也只能作为参考近年腹腔镜用于不能触及的隐睾的术前检查取得了较满意的效果(具体方法见后)另外一种较理想的睾丸定位方法是用核素标志的HCG放射性核素扫描应用核素标志的HCG使睾丸的LH/HCG受体上聚集足够数量的HCG从而在γ照相扫描中显示睾丸

隐睾容易与哪些疾病混淆?

  应与睾丸缺如异位睾丸回缩性睾丸等相鉴别

  回缩性睾丸多见于婴幼儿是由于提睾肌过度收缩所致随着年龄增长睾丸增大和提睾肌作用减弱这种现象将逐渐减少回缩睾丸用手轻柔地向下推挤可回纳至阴囊内松手后睾丸可在阴囊内停留一段时间与滑动睾丸的区别是后者被推进阴囊后一旦松手睾丸即退回原来位置属隐睾范畴

  异位睾丸可在耻骨联合上方股部或会阴部找到睾丸正常睾丸下降时绝大多数情况下沿着引带末端的阴囊分支而进入阴囊底部如睾丸未降至阴囊底部而沿睾丸引带末端的其他分支下降至耻骨部股部或会阴部则形成异位睾丸约占隐睾的1%

隐睾可以并发哪些疾病?

  1.生育能力下降或不育 隐睾的主要病理变化是生殖细胞发育障碍因此可导致生育能力下降或不育

  Lipshultz(1976)报道一组在青春期前治疗的单侧隐睾病人成年后约62%有生育能力没有手术治疗者仅有40%~46%有生育能力即使在青春期前治疗其精液密度(2.68×104/ml)低表明隐睾可以影响健侧睾丸的生育能力Hecker对125例单侧隐睾病人做两侧睾丸活组织检查健侧睾丸仅40%有正常成熟精子并提出有可能存在自身抗体但尚未被证实单侧隐睾生育能力与手术年龄呈反比关系即手术时年龄越大术后生育能力越低在1~2岁间手术者成年后生育率为87.5%在3~4岁手术者为57%如延迟到13岁以后则仅仅为14%此外单侧隐睾生育能力还受健侧睾丸与附睾的发育与成熟程度的影响如附睾与睾丸附着变异将阻碍成熟的精子向外输送而引起不育

  双侧隐睾患者生育能力显著下降如睾丸位置较高由于病理损害严重生殖细胞发育严重障碍可致不育但若隐睾位置较低经适当治疗后可望残留部分生育能力

  2.先天性腹股沟斜疝 隐睾者约65%伴有先天性腹股沟斜疝这是腹膜腔与睾丸鞘膜腔之间的鞘突管未闭合肠襻降入阴囊内的鞘突腔内所致几乎所有隐睾腹膜腔与鞘突间的鞘突管未闭合当鞘状管口狭小时则不形成疝有些患儿在生后几个月即发生较大疝可压迫精索血管使隐睾进一步萎缩有些则发生斜疝嵌顿和绞窄这些均须尽早采取手术治疗一般情况下则待患儿稍大后与隐睾一并手术处理

  3.隐睾扭转 Wallenstein统计150例睾丸扭转病人中有90例(60%)为隐睾患者未降睾丸发生扭转的机会是阴囊内睾丸的21~53倍其发病原因和机制不明可能与睾丸引带或提睾肌附着异常有关

  4.隐睾损伤 由于隐睾常位于腹股沟管内或耻骨结节附近位置比较表浅固定容易受外界暴力创伤随着年龄增长隐睾患者活动范围增大创伤机会也随之增多伤后睾丸易发生纤维变性加速其萎缩

  5.隐睾恶变 隐睾患者发生睾丸肿瘤的机会比正常睾丸大20~40倍高位隐睾特别是腹内型隐睾其恶变发生率比低位隐睾约高4~6倍腹内型隐睾其睾丸肿瘤发生率为22.7%Campbell的统计其恶变率高达48.5%而腹股沟或外环处隐睾仅为6.8%据临床观察10岁以后手术者不能防止肿瘤发生10岁以前手术可明显减少肿瘤的发生3岁前手术则能避免肿瘤的发生一般认为睾丸固定手术并不能预防恶性变的发生即使早期手术也不会逆转这种恶变倾向但下降至阴囊的睾丸发生恶变后容易被早期发现

  隐睾恶变的发病年龄多在30岁之后其发病原因除睾丸自身因素外还与局部温度血运障碍内分泌功能失调等有关Sohval观察隐睾中的未分化曲细精管和阴囊内睾丸发生精原细胞瘤的变化相似认为隐睾中先天性缺陷是使其更易发生恶变的原因Batata等统计137例隐睾伴发恶变的资料93例已行睾丸固定术44例未手术手术组年龄12岁发生肿瘤平均年龄32岁间隔平均时间20年未手术组发病平均年龄也是32岁认为隐睾纠正后应至少严密观察20年

隐睾应该如何治疗?

  (一)治疗

  无论是单侧或双侧隐睾在病理上都存在着退行性变且随年龄增大而加重因此隐睾确诊后如生后1年仍不下降即开始治疗

  1.激素治疗 隐睾尤其是双侧隐睾的病因可能与内分泌有关因此1岁后可给予内分泌治疗目前应用的内分泌有:

  (1)绒促性素(HCG):治疗目的是改善间质细胞(leydig’s cell)和支持细胞(Sertoli cell)功能促进睾丸发育增加睾酮分泌促使睾丸下降有效率约为14%~50%剂量为1000~1500U隔天肌内注射1个月后随访总量应>1万U2万U并不增加疗效相反会有促使睾丸萎缩的不良反应

  (2)黄体生成素释放激素(LH-RH):有效率为30%~40%剂量为1.2mg/d每侧鼻孔200?g3次/d经鼻雾化吸入4周为1疗程3个月后随访

  (3)LH-RH HCG:两者联合应用可提高疗效剂量LH-RH 1.2mg/d分3次经鼻雾化吸入持续4周后 HCG 1000~1500U每周1次共用3周

  2.手术治疗 睾丸固定术是治疗隐睾的主要方法初诊时已超过6个月或激素治疗无效1岁以后即可行手术治疗采用腹股沟部斜切口的睾丸肉膜囊外固定已被国内外广泛应用对精索血管过短的隐睾可分两期手术以充分保证睾丸的血供但也有第2次手术误伤精索血管的可能对长襻输精管高位隐睾可应用Fowler-Stephens术式近来推荐此术式的改良方法Fowler-Stephens分期手术即初期手术仅高位切断精索血管蒂不作睾丸固定第2期有待丰富侧支循环建立后将睾丸固定于阴囊内减少了睾丸萎缩的机会

  3.未触及睾丸的处理 经2名有经验的泌尿科医师对患者经卧位立位仔细检查未能触及睾丸者称未触及睾约85%以上位于腹股沟部位Hali等对161个未触及睾丸者行腹股沟探查仅6个未找到睾丸其中5个不伴有疝囊进一步作腹腔镜及腹内探查证实为睾丸缺如1例同侧有疝囊于腹腔内找到睾丸表明隐睾患者睾丸有无与疝囊有密切关系因此Hali提出对体检影像学及激素激发试验等项检查未扪及的睾丸治疗方法当以腹股沟探查为首选如腹股沟有疝囊无睾丸应进一步作腹腔镜或剖腹探查如同侧无疝囊亦无睾丸可诊断为睾丸缺如没有必要进一步探查如腹腔镜发现内环处有血管索状物表明腹腔内可能有睾丸残余结节存在应予切除具体方案见图3

  

  腹腔镜在隐睾诊断与治疗中的应用:1901年Kelling应用膀胱镜经人工造口进入狗的腹腔通过过滤的空气造成气腹进行腹腔检查首次提出了腹腔镜概念至1910年Jacobaeus才将这一技术应用于临床此后许多学者在设备技术等方面进行了大量探索和改进1924年Zollikofer改用CO2作气腹;1929年Kalk设计出135°镜及气腹针;1938年Veress制成弹簧气腹针此针沿用至今并以他命名即Veress气腹针1960年Semm发明了自动气腹机同年Hopkins改进了冷光源导光系统使腹腔镜也可方便应用冷光源;1996年Hopkins又设计出柱状石英腹腔镜此改进对现代腹腔镜的广泛应用起到了积极推动作用

  1976年Cortesi等在泌尿外科首次应用腹腔镜对隐睾进行了定位和活检成为目前腹内隐睾和睾丸缺如的一种安全准确的诊断方法据1974年美国泌尿外科协会(AUA)统计隐睾占整个泌尿外科腹腔镜手术的11%平均手术时间14min准确率达98%并发症仅为1.6%腹腔镜不仅能对隐睾进行定位和评估而且还能进行腹内隐睾固定或切除术自1982年Scott及Cohen首次应用腹腔镜治疗高位隐睾以来已有较多应用腹腔镜治疗隐睾的报道并逐渐受到泌尿外科医生的重视

  (二)预后

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    责任编辑:朱振江

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