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子宫颈肉瘤
http://health.dahe.cn    2009年11月30日    大河健康网    
子宫颈肉瘤是由什么原因引起的?

  (一)发病原因

  子宫颈肉瘤发生于子宫颈肌肉及间质组织恶性程度较高为中胚叶肿瘤可来自宫颈肌层宫颈管内膜间质结缔组织上皮或血管也可为上述多种成分的混合性肿瘤与宫体肉瘤相比仅为其1/10~1/15发病原因不确切可能与以下因素相关:

  1.与口服避孕药及雌激素的关系 长期口服避孕药(>15年)肉瘤发生的危险性增大主要为平滑肌肉瘤长期使用非避孕类雌激素也增加肉瘤发生的危险性主要是苗勒管混合瘤也有文献报道部分平滑肌肉瘤组织中存在雌孕激素受体为雌激素依赖性肿瘤血中雌激素水平也较正常对照组为高

  2.与体重指数的关系 流行病学研究发现高体重指数的妇女肉瘤的发生率增加包括各种类型的子宫肉瘤在这部分患者中雌激素水平增高有多种机制包括雄烯二酮在外周脂肪组织中的转化非蛋白结合的雌激素的增加雌二醇的降解代谢下降

  3.种族黑种人群中发生肉瘤者高于对照组

  4.社会经济地位 平滑肌肉瘤少见于社会经济地位较高的妇女苗勒管混合瘤见于社会经济地位较低的妇女

  5.肿瘤相关基因 文献报道32%~56%子宫颈肉瘤存在p53基因的突变24%~32%检测出k-ras基因的突变

  6.放疗 有报道宫颈局部接受放疗后数10年宫颈局部易发生肉瘤

  (二)发病机制

  宫颈肉瘤远处转移途径以血行播散为主宫颈肉瘤组织病理学类型包括:平滑肌肉瘤胚胎性横纹肌肉瘤宫颈间质肉瘤血管内皮或外皮细胞瘤淋巴瘤未分类肉瘤其中平滑肌肉瘤占大多数其次是属于间质肉瘤的脂肪肉瘤及恶性中胚叶混合瘤

  1.平滑肌肉瘤

  (1)起源:可来自肌层的平滑肌纤维也可来自原有的平滑肌瘤

  (2)肉眼形态:

  ①像平滑肌样生长肌壁间占2/3黏膜下1/5浆膜下1/10

  ②有清楚的假包膜但也可弥漫生长与肌层没有界限

  ③切面松而软呈鱼肉状大部分伴出血坏死

  ④肉瘤发展可浸润至周围肌层甚至穿破浆膜而扩散至盆腔

  (3)组织形态:

  ①核分裂象>5/10HP

  ②细胞异型性

  ③肿瘤可以浸润至肌层血管内膜及颈管

  当肌瘤内部分肌细胞恶变者称肌瘤肉瘤变整个肌瘤都恶变的则称为平滑肌肉瘤

  2.子宫内膜间质肉瘤

  (1)起源:子宫颈内膜的间质细胞大多数发生在绝经后但在生育年龄和儿童都可发生占生殖道恶性肿瘤的0.2%分为高度和低度恶性的间质肉瘤

  (2)内膜形态特点:低度恶性的肉瘤内膜可形成单个或多个息肉状肿块有时充填整个颈管基底宽浸润肌层高度恶性的间质肉瘤常形成柔软的息肉状或分叶状的肿块向颈管突出肿瘤2~3cm大小浸润肌层血管及浆膜面

  (3)组织形态特点:低度恶性的间质肉瘤其增生的内膜间质细胞侵入肌层肌束间核分裂象<3/10HF高度恶性的间质肉瘤其组织形态常呈均质型多形型核分裂象>10/10HF甚至可达20~30/HF

  3.恶性苗勒管混合瘤 包括癌肉瘤和恶性中胚叶混合瘤

  (1)肉眼形态:肿瘤生长于子宫内膜常见于宫颈后唇呈息肉状突向颈管内可以是多发性的呈分叶状可向宫颈口突出

  (2)组织形态:有癌和肉瘤二种成分癌的成分往往是内膜样腺癌(90%)也可以是透亮细胞型黏液杯状细胞型少数情况下可以是鳞癌

  临床分期:宫颈癌的临床分期已有70多年的历史历经数次修改逐步完善开始时将肿瘤浸润到盆壁即“冰冻骨盆”列为Ⅳ期在1937年修改分期时定为Ⅲ期;1950年修改分期时决定将宫体受侵不作为分期的标准(原分期宫体受侵定为Ⅱ期);1961年的分期标准明确0期癌为原位癌上皮内癌并指出0期癌病例不包括在任何治疗统计中19701985年又有了隐匿癌(OCC)的概念以及在Ⅲ期中增加了肾盂积水或肾无功能以后又将0期和Ⅳ期的标准做了说明等2003年在圣地亚哥(智利)召开的FIGO会议上又对Ⅰ期的分期标准进行了修订此次修订后的宫颈癌临床分期标准即为目前国际统一使用的分期标准内容如下(图1):

  

 

  

 

  0期:原位癌上皮内癌(此期病例不列入任何治疗统计中)

  Ⅰ期:病变局限子宫颈(宫体是否受累不予考虑)

  Ⅰa期:仅在显微镜下鉴别的浸润癌肉眼所能见到的病变即使浅表浸润也属Ⅰb期;间质浸润的深度<5mm宽度<7mm(浸润深度从肿瘤部位上皮或腺体基底膜向下<5mm)静脉或淋巴管区的浸润不改变分期

  Ⅰa1期:间质浸润深度<3mm宽度<7mm

  Ⅰa2期:间质浸润深度为3~5mm宽度<7mm

  Ⅰb期:临床检查病变局限子宫颈或临床前病变大于Ⅰa期

  Ⅰb1期:临床可见病变直径<4cm

  Ⅰb2期:临床可见病变直径>4cm

  Ⅱ期:病变超出宫颈但未至盆壁阴道浸润未到阴道下1/3

  Ⅱa期:无明显宫旁浸润

  Ⅱb期:有明显宫旁浸润

  Ⅲ期:病变浸润达盆壁直肠检查时肿瘤与盆壁间无间隙;癌累及阴道下1/3;无其他原因的肾盂积水或肾无功能

  Ⅲa期:病变未达盆壁但累及阴道下1/3

  Ⅲb期:病变已达盆壁或有肾盂积水或肾无功能

  Ⅳ期:病变已超出真骨盆或临床已浸润膀胱或直肠黏膜

  Ⅳa期:病变扩散至邻近器官

  Ⅳb期:病变转移至远处器官

  (3)分期注意事项:

  ①0期包括上皮全层均有不典型细胞但无间质浸润者

  ②Ⅰa(Ⅰa1及Ⅰa2)期诊断必须根据显微镜下的观察确定

  ③Ⅲ期的诊断应为宫旁浸润达盆壁肿瘤与盆壁间无间隙而且增厚为结节状时方能确定

  ④即使根据其他检查定为Ⅰ或Ⅱ期但有癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或肾无功能时亦应列为Ⅲ期

  ⑤膀胱泡样水肿不能列为Ⅳ期膀胱镜检查见到隆起及沟裂并在同时通过阴道或直肠能确诊证实该隆起或沟裂与肿瘤固定时应视为膀胱黏膜下受侵膀胱冲洗液有恶性细胞时应在膀胱壁取活体组织病理检查证实

子宫颈肉瘤有哪些表现及如何诊断?

  1.症状

  (1)阴道异常出血:为主要表现绝经前病人以经量多经期延长阴道不规则出血为主;绝经后病人则表现为绝经后阴道流血其发生率为45.1%~70%

  (2)腹痛:也是常见的症状之一由于肉瘤发展快生长迅速患者常见腹胀隐痛

  (3)阴道分泌物增多:可呈浆液性血性若合并感染可呈脓性或恶臭

  (4)压迫症状:当肿块增大压迫膀胱或直肠可表现为尿频尿急和尿潴留大便困难和里急后重

  (5)其他症状:如转移症状

  2.体征

  (1)宫颈明显增大可呈结节状实质偏软

  (2)如肉瘤从宫腔脱出阴道口和宫颈口时检查可发现紫红色肿块表面充血合并感染时可有脓性分泌物

  除病史体征外诊断主要依靠术中肉眼所见及有赖于冰冻切片检查若肉眼观肿块呈鱼肉样改变组织脆伴有出血坏死应送冰冻切片检查以明确诊断

子宫颈肉瘤有哪些表现及如何诊断?

  1.症状

  (1)阴道异常出血:为主要表现绝经前病人以经量多经期延长阴道不规则出血为主;绝经后病人则表现为绝经后阴道流血其发生率为45.1%~70%

  (2)腹痛:也是常见的症状之一由于肉瘤发展快生长迅速患者常见腹胀隐痛

  (3)阴道分泌物增多:可呈浆液性血性若合并感染可呈脓性或恶臭

  (4)压迫症状:当肿块增大压迫膀胱或直肠可表现为尿频尿急和尿潴留大便困难和里急后重

  (5)其他症状:如转移症状

  2.体征

  (1)宫颈明显增大可呈结节状实质偏软

  (2)如肉瘤从宫腔脱出阴道口和宫颈口时检查可发现紫红色肿块表面充血合并感染时可有脓性分泌物

  除病史体征外诊断主要依靠术中肉眼所见及有赖于冰冻切片检查若肉眼观肿块呈鱼肉样改变组织脆伴有出血坏死应送冰冻切片检查以明确诊断

子宫颈肉瘤应该做哪些检查?

  分泌物检查肿瘤标志物检查

  1.彩色脉冲多普勒超声检查 宫颈肉瘤可表现为子宫动脉充盈并在瘤周围和中央区有新生血管形成出现舒张血流并有子宫动脉血流增加在多普勒超声上表现高舒张血流和低阻抗其平均RI较肌瘤明显下降

  2.阴道镜宫腔镜检查

  3.诊断性刮宫 诊刮是早期诊断子宫肉瘤的方法但须注意组织切片检查阳性者可确诊结果阴性者尚不能排除诊断诊断性刮宫对子宫平滑肌肉瘤诊断性价值不大阳性率低文献报道是10%~8.2%诊刮在诊断子宫内膜间质肉瘤及恶性苗勒管混合瘤中阳性率较高有文献报道阳性率分别为100%及66.7%这是由于这两种肉瘤病变位于内膜间质由于恶性中胚叶混合瘤有癌和肉瘤多种成分而且因诊刮取材及镜检的局限性有时术前也难以确诊常误诊为宫颈腺癌故可疑病例可重复取材

子宫颈肉瘤应该如何治疗?

  (一)治疗

  治疗原则:目前主张采用综合治疗以手术治疗为主放射治疗为辅术前术后全身或腹腔内应用化疗如临床症状及B超高度提示有宫颈肉瘤者术中应高度重视

  1.手术治疗 Ⅰ期~Ⅱa期宫颈肉瘤应采用广泛性全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术加大网膜切除但未作为常规有文献报道有10%~37%的病例可有大网膜转移是一个常见的转移部位肿瘤较大的可在术前加用全盆腔放射治疗使瘤体缩小并通过纤维化阻塞血管床及淋巴床有利于手术切除减少医源性播散提高存活率

  2.放射治疗 放射治疗对宫颈肉瘤的作用并不十分明确大多数学者认为敏感性较低但子宫内膜间质肉瘤相对较敏感尽管如此对以下几种情况可考虑放射治疗:

  (1)对某些大的肿瘤术前放疗可提高手术切除率

  (2)术后再加盆腔照射对预防局部复发有一定效果

  (3)对手术不能切净的病灶可于术后加用放射治疗

  (4)对复发病灶局限于盆腔或腹腔者尽可能再次手术切除转移灶后加用放射治疗

  (5)对不宜手术者可单用放射治疗

  3.化疗 作为主要的综合治疗方法之一近年来多主张以多种药物联合应用于术前应用1~2个疗程使瘤体缩小有利于手术切除术后辅助化疗目的多在于预防远处转移

  对宫颈肉瘤有效的化疗药物包括:多柔比星(阿霉素)环磷酰胺异磷酰胺长春新碱放线菌素D(更生霉素)氟尿嘧啶达卡巴嗪(氮烯咪胺)等常用联合化疗方案有;CyADIC方案VAC方案ADI方案

  (1)CyADIC方案:

  环磷酰胺500mg/m2静注第1天

  长春新碱1mg/m2静注第15天

  多柔比星(阿霉素)50mg/m2静注第1天

  达卡巴嗪(氮烯咪胺)250mg/m2静注第1~5天

  每3周重复1周期

  (2)VAC方案:

  长春新碱1mg/m2静注第1天

  放线菌素D(更生霉素)400mg静注第1~5天

  环磷酰胺600~800mg/m2静注第1天

  每3~4周重复1周期

  (3)ADI方案:

  多柔比星(阿霉素)60mg/m2静滴96h

  达卡巴嗪(氮烯咪胺)1g/m2静滴96h

  异环磷酰胺6~7.5g/m2静滴72h

  美司钠10g/m2静滴96h

  每3周重复1周期

  (4)单用异环磷酰胺方案:

  异环磷酰胺1.2g/m2静滴第1~5天

  美司钠300mg/m2静滴每4小时1次,3次/d第1~5天

  (二)预后

  宫颈肉瘤预后较差影响预后的主要因素包括:临床分期组织病理学类型组织学分级等

  1.临床手术病理分期 Ⅰ~Ⅱ期五年存活率59.2%Ⅲ~Ⅳ期2年存活率为23.2%是最有意义的预后指标

  2.病理学类型 与预后有明显关系平滑肌肉瘤及低度恶性的间质肉瘤预后较好而高度恶性的间质肉瘤恶性中胚叶混合瘤预后最差有文献报道5年存活率约30%

  3.组织学分级 细胞形态细胞异型性程度及核分裂象的多少与预后密切有关细胞异型性大及核分裂象越多预后越差

  4.术后残留病灶 是影响生存率的独立预后因素

  5.肌层及脉管浸润 有此浸润者预后差



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    责任编辑:程成

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