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子宫内膜癌
http://health.dahe.cn    2009年11月30日    大河健康网    

子宫内膜癌是由什么原因引起的?

  (一)发病原因

  子宫内膜癌的病因不十分清楚多数作者认为内膜癌有两种类型可能有两种发病机制一类较年轻些在无孕酮拮抗的雌激素长期作用下子宫内膜发生增生性改变最后导致癌变肿瘤分化较好;另一类发病机制不清楚可能与基因变异有关多见于绝经后老年体型瘦雌激素水平不高在癌灶周围可以是萎缩的子宫内膜肿瘤恶性度高分化差预后不良

  前一类占子宫内膜癌的大多数长期的无孕酮拮抗的雌激素刺激可能是主要发病因素许多年前人们就知道给实验动物雌激素观察到子宫内膜细胞有丝分裂增多可引起子宫内膜由增生过长到内膜癌的演变而给予孕激素则可减少内膜细胞的有丝分裂长期持续的雌激素刺激 子宫内膜在雌激素的长期持续刺激又无孕激素拮抗可发生子宫内膜增生症也可癌变体制因素 内膜癌易发生在肥胖高血压糖尿不孕或不育及绝经的妇女遗传因素 约20%内膜癌患者有家族史目前对子宫内膜癌的病因仍不十分清楚根据临床资料与流行病学研究结果子宫内膜癌的发生机制可分为两类:雌激素依赖型和非雌激素依赖型

  子宫内膜癌多见于以下高危因素:

  1.无排卵 如伴有无排卵型或黄体功能不良的功能性子宫出血者长期月经紊乱使子宫内膜持续受雌激素刺激无孕酮对抗或孕酮不足子宫内膜缺少周期性改变而长期处于增生状态

  2.不育 不育尤其是卵巢不排卵引起的不育患内膜癌的危险性明显升高在子宫内膜癌患者中约15%~20%的患者有不育史这些患者因不排卵或少排卵导致孕酮缺乏或不足使子宫内膜受到雌激素持续性刺激妊娠期间胎盘产生雌孕激素使子宫内膜发生相应的妊娠期改变;哺乳期由于下丘脑和垂体的作用使卵巢功能暂时处于抑制状态使子宫内膜免于受雌激素刺激而不孕者尤其是因无排卵引起的不孕使子宫内膜长期处于增生状态

  3.肥胖 肥胖尤其是绝经后的肥胖明显地增加了子宫内膜癌的危险性绝经后卵巢功能衰退而肾上腺分泌的雄烯二酮可在脂肪组织内经芳香化酶作用转化为雌酮脂肪组织越多转化能力越强血浆中雌酮水平也越高雌酮是绝经后妇女身体中主要的雌激素子宫内膜是雌激素的靶器官子宫内膜长期受到无孕激素拮抗的雌酮的影响可导致内膜由增生到癌变某些基础研究也指出如增加了雄烯二酮到雌酮的转换也就增加了内膜由增生到癌变的发生率有人统计按标准体重超重9~23kg患内膜癌的危险性增加了3倍如超重>23kg则危险性增加10倍

  一般将肥胖-高血压-糖尿病称为子宫内膜癌三联征北京医科大学第一附属医院产科于1970~1991年共收治以手术为主要治疗的子宫内膜癌患者153例其中20%伴肥胖44.4%患高血压11.1%患糖尿病其实高血压与糖尿病与子宫内膜癌并无直接关系肥胖高血压和糖尿病可能都是因为下丘脑-垂体-肾上腺功能失调或代谢异常所造成的后果同时垂体促性腺功能也可能不正常造成无排卵无孕激素分泌使子宫内膜长期受到雌激素的持续刺激有人认为绝经前的肥胖尤其从年轻时就肥胖者也是内膜癌的高危因素因为肥胖者常伴有相对的黄体期孕激素分泌不足或同时伴有月经不调甚至闭经

  4.晚绝经 据有关报道绝经年龄>52岁者子宫内膜癌的危险性是45岁以前绝经者的1.5~2.5倍晚绝经者后几年并无排卵只是延长了雌激素作用时间

  初潮晚(初潮延迟)对子宫内膜癌是个保护作用尤其对绝经前的妇女初潮晚可使内膜癌的危险性减少50%初潮延迟可以减少雌激素对子宫内膜持续性的刺激作用

  5.多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome) 在40岁以下的内膜癌的患者中大约19%~25%患有多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征的患者卵巢滤泡持续时间长但不能成熟而达到排卵使子宫内膜处于持续的雌激素刺激之下缺乏孕酮的调节和周期性内膜脱落导致内膜发生增生改变多囊卵巢综合征的患者体内雄激素水平也增高比一般人约增高3~4倍而雄激素可转化为雌酮导致内膜增生或增殖症进而可发生不典型增生甚至子宫内膜癌患多囊卵巢综合征的女孩以后发生内膜癌的可能性是正常月经同龄女孩的4倍

  6.卵巢肿瘤 产生雌激素的卵巢肿瘤如颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤约25%的纯泡膜细胞瘤并发子宫内膜癌

  7.外源性雌激素 许多研究指出了应用雌激素替代治疗和子宫内膜癌的关系应用雌激素替代治疗者患内膜癌的机会是不用替代治疗的3~4倍危险性大小与雌激素剂特别是用药时间有关用较高剂量雌激素大于10年者患内膜癌的机会较不用者提高了10倍在无孕酮拮抗或孕酮量不足时雌激素长期替代治疗会导致内膜增生甚至癌变在长期应用雌激素替代治疗的性腺功能不全或Turner综合征的年轻患者就有内膜癌的报道近年来在应用雌激素替代治疗时每个周期均加用至少10天孕激素则又中和了雌激素长期应用的致癌作用使其安全性明显增加因此雌激素加孕激素的(结合雌激素)的替代治疗如果孕激素的保护作用足够的话即使长期应用也是安全的但也有人持反对意见认为即使是结合雌激素如长期应用对子宫内膜仍有不良影响并建议对长期应用替代治疗者应密切追踪子宫内膜的情况必要时行内膜活检

  近年来作为乳腺癌的辅助治疗他莫昔芬的应用已日渐增多在Fornander等的一篇报道里对1800名患乳腺癌的瑞典妇女进行了调查用他莫昔芬长达2年以上者与无辅助治疗或只用化疗者相比子宫内膜癌的发生率前者是后者的2倍而应用他莫昔芬长达5年者内膜癌的发生率是不用者的5倍

  由于他莫昔芬的微弱雌激素样作用在动物实验中也观察到了对小鼠刺激子宫内膜增生的作用

  8.子宫内膜不典型增生 Kurman等回顾性分析了170例子宫内膜增生患者的刮宫标本平均随访13.4年其结果是:1%单纯增生发展为癌3%复合增生发展为癌8%非典型单纯增生发展为癌29%非典型复合增生发展为癌有非典型增生者如手术切下子宫有25%同时伴有分化较好的内膜癌因此不典型增生具有癌变倾向属于癌前病变

  9.其他因素 家族史有卵巢癌肠癌或乳腺癌家族史者患内膜癌的可能性较无家族史者高经济条件较好尤其高脂肪饮食者也是子宫内膜癌的高危人群在美国有人作过对照研究发现子宫内膜癌在文化水平高经济收入高的妇女中的发病率比文化水平低经济收入少者明显的升高但也有人认为可能是前者应用雌激素替代疗法较普通时间也长且肥胖之故一般说来子宫内膜癌在经济发达国家发病率高于不发达国家在城市的发病率高于农村

  发病因素是否与种族不同有关尚无定论Matthews等在1997年的一篇回顾性分析中指出子宫内膜癌在白人妇女中发病率较黑人妇女高但黑人妇女患内膜癌者其存活率低病死率高子宫内膜的浆液性乳头状癌及透明细胞癌在黑人妇女较白人妇女多见而子宫内膜癌的这两个亚型常表现为低分化及临床晚期因此预后差其原因尚不明确已知突变的p53基因的过度表达在黑人妇女明显高于白人妇女

  饮食习惯脂肪碳水化合物及蛋白质摄入过多均可引起肥胖而增加体育锻炼绿蔬菜和水果有明显的保护作用

  (二)发病机制

  子宫内膜癌由米勒管上皮发生而来肿瘤组织多数形成类似子宫内膜腺上皮的腺癌结构但亦可形成米勒管上皮多向分化的其他组织类型的结构病理组织学上表现出女性生殖道各种不同部位的组织类型的形态特征并依此而分型命名

  1.肉眼表现 子宫内膜癌的组织学类型虽然很多但各种不同组织类型的癌大体表现没有明显差别癌组织在子宫内膜呈局限性生长或弥漫侵犯子宫内膜大部或全部局限型病变多位于子宫底部和宫角附近后壁较前壁多见早期局部内膜表面粗糙无肿块形成此时检查子宫标本时要特别注意宫角因病变不明显诊刮时不易刮到此处当肿瘤向宫腔内生长时形成息肉状或菜花状肿块(图1)肿瘤向肌层生长浸润时形成坚实的肿块浸润深浅不一(图23)肿瘤与肌层间界限清楚子宫体积增大或不增大癌组织灰白色粗糙质脆或鱼肉状可伴有灶状出血分化好的癌肉眼不见坏死但分化差的癌较常见坏死有的肿瘤表面形成坚实平面有时伴有溃疡形成少数病例癌可沿黏膜表面浸入宫颈管甚至深达宫颈间质层也可侵入输卵管

  

 

  

 

  

 

  2.组织发生学和组织学类型

  (1)组织发生学:女性生殖道器官和组织是由胚胎时期的米勒管发育演变分化而来米勒管乃由体腔上皮内陷而形成因此米勒管上皮具有分化形成输卵管子宫宫颈及阴道穹隆上皮的多向分化能力出生后这些胚胎时期的未分化细胞仍保留在成熟机体的生发层组织内具有增生及多向分化潜能正常生理情况下生发层细胞只显现单向分化维持该组织细胞的新生与衰亡的替代病理条件下如向肿瘤分化时生发层未分化细胞可显示增生分化不良和多向分化潜能形成与原该处组织不同类型的米勒管上皮分化的组织因此在女性生殖道器官或组织发生癌时不但可形成与原组织相同类型的癌组织即子宫内膜样腺癌而且可以出现米勒管上皮分化为其他部位组织类型的癌如浆液性腺癌透明细胞腺癌黏液性腺癌鳞状细胞癌混合性癌及未分化癌等

  (2)组织学类型:由于子宫内膜癌保留有米勒管多向分化潜能因此癌的发生常出现多种分化的组织成分各种成分出现几率很不一致大多数癌组织只有一种与子宫内膜腺体相似的腺癌成分称子宫内膜样腺癌或完全由米勒管向子宫内膜以外的女性生殖道其他部位分化的另一种组织类型的癌细胞构成以致出现与子宫内膜腺体不同组织类型的癌如浆液性腺癌透明细胞腺癌黏液性腺癌鳞状细胞癌等有时在子宫内膜样腺癌中可以出现不同比例类型的癌成分当第二种类型癌的成分超过10%时则称为子宫内膜混合性癌当癌细胞处于完全未分化阶段没有向任何组织类型分化的癌时称为未分化癌现列出WHO国际肿瘤组织学分类(第二版1994)提出的子宫内膜癌的分类如下(scully等1994)表1

  

 

  现分述如下:

  ①子宫内膜样腺癌(endometrioid carcinoma):

  A.子宫内膜样腺癌(endometrioid adenocarcinoma):是最常见的一型占子宫内膜癌的3/4子宫内膜腺癌的80%~97%癌组织分化好时其组织结构与增生期的宫内膜腺体相似但细胞及腺体结构均有一定的非典型性细胞呈柱状或矮柱状核长圆形染色质较粗较深染胞浆少核仁明显排列紧密呈假复层;腺体大小不等形态不规则或背靠背或腺腔共壁或呈筛状腺腔结构向间质浸润癌组织分化差时细胞异型性较大呈实性条索状或弥散片状排列构成非鳞状的实性区(图4)

  

 

  子宫内膜样腺癌的组织学分级:依上述癌的分化程度分为3级在各级子宫内膜样腺癌中以高分化型最常见Ⅲ级癌的发生率分别为50%35%和15%

  约1/4癌内可见细长或短的乳头状或绒毛腺状结构则应根据癌细胞的形态特征与下述浆液性乳头状腺癌和透明细胞乳头状腺癌鉴别后两种癌更具侵袭性预后更差

  子宫内膜样腺癌有两个变异型:

  a.分泌型(secretory type):少见占宫内膜样腺癌的1%~2%此型子宫内膜样腺癌的组织结构和形态与分泌早期的宫内膜腺体相似(图5)其发生可能为孕激素刺激的结果

  

 

  b.纤毛细胞型(ciliated cell type):此型子宫内膜样腺癌的癌细胞大多数都有纤毛

  B.子宫内膜样腺癌伴鳞状分化(endometrioid adeno-carcinoma with squamous differentiation):依子宫内膜样腺癌中鳞状成分的分化程度不同分为:

  a.子宫内膜样腺癌伴鳞状化生:指癌内的扁平上皮成分是良性者过去称子宫内膜腺棘皮癌但WHO肿瘤国际组织学分类第二版建议不再用此名称

  b.子宫内膜样腺癌伴鳞状分化:指癌内的扁平上皮成分是恶性者过去称子宫内膜腺鳞癌(图6)WHO第二版分类中也建议不用;若用子宫内膜样腺癌伴鳞癌分化也是很明确的

  

 

  “透明细胞癌”归属于子宫内膜腺癌伴鳞状分化的亚型(WHO1994第二版)

  此型子宫内膜样腺癌伴鳞状分化的癌的分级是根据腺癌成分的分级标准来确定的并依此判断其预后过去曾有报道子宫内膜样腺癌伴鳞状化生者预后较单一的宫内膜样腺癌好但据Pekin(2001)报道子宫内膜样腺癌240例无论伴鳞状化生或鳞癌分化对预后无影响

  ②浆液性腺癌(serous adenocarcinoma):子宫内膜的浆液性腺癌很少见不到子宫内膜腺癌的10%其形态特征与输卵管腺癌和卵巢浆液性腺癌十分相似癌组织常呈复杂的乳头状分支故常称浆液性乳头状腺癌其乳头结构突向大小囊腔乳头中心为纤维组织和血管组成的轴心轴心宽窄不一常有水肿或玻璃样变;表面被覆细胞层次不等分化较差的为立方状或矮柱状细胞细胞核常呈高度非典型性约半数病例有多核巨核或畸形核核分裂多常见灶性坏死约1/3的病例有沙粒体形成(图7)分化好的癌乳头分支明显可见次级分支或细胞性芽或簇;分化差的癌乳头融合或排列成实性片状此癌侵袭性强常浸润肌层及其中的淋巴管或血管易转移到脊柱内确诊时常已广泛播散此型癌即使细胞分化好其侵袭力也强约有一半病例在临床Ⅰ期手术时已有盆腹腔的播散

  

 

  ③透明细胞腺癌(clear cell adenocarcinoma):少见约占子宫内膜癌的1.5%~5%此腺癌的形态特征是由胞浆透明富含糖原的透明细胞和鞋钉样细胞构成;透明细胞经组织化学PAS-酶消化后仍阳性电镜观察细胞质内有大量糖原聚积(图8)证明癌细胞之所以透明系因含大量糖原所致;鞋钉细胞的特征是细胞基底部细长顶端膨大内含1~2个大而深染的核突起于上皮层表面或突向腺腔(图9)癌细胞的排列结构可呈实性片状管囊状乳头状或这些结构的混合

  

 

  

 

  透明细胞腺癌也常有早期播散的倾向

  当透明细胞腺癌呈乳头状结构时应注意与浆液性乳头状腺癌区别其要点在于上面所述癌细胞的形态特征

  透明细胞腺癌也可发生在阴道宫颈和卵巢发生在阴道或宫颈者常与其母使用己烯雌酚(diethylstilbestrol)有关但发生在子宫者未见其有相关性

  若宫颈和宫体同时均有透明细胞腺癌很难判断何处为原发癌

  ④黏液性腺癌(mucinous adenocarcinoma):此腺癌细胞为高柱状或杯状胞浆富含黏液核位于基底部;细胞单层或复层构成大小形状不一的弯曲腺体有的癌细胞向腔内生长形成折叠突起的乳头样结构有的腺腔扩张呈囊状癌细胞向间质浸润组织化学用阿尔辛兰黏液卡红及PAS-酶消化可见癌细胞胞浆和腺腔内黏液物质均呈阳性反应

  此型腺癌的形态特征与宫颈黏液腺癌和卵巢黏液腺癌十分相似故在诊断子宫内膜原发的黏液性腺癌之前必须排除由宫颈管黏膜或卵巢的黏液性腺癌扩散到子宫内膜的可能性要排除宫颈是否为原发部位主要靠分段刮宫诊断也要与子宫内膜腺体的黏液化生相区别化生是良性病而黏液性腺癌的细胞有非典型性细胞复层化并向间质浸润

  “黏液表皮样癌”属子宫内膜黏液性腺癌的变异型(WHO1994第二版)黏液性腺癌常属高分化癌其预后较浆液性腺癌和透明细胞腺癌好

  ⑤鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma):此癌由不同分化程度的鳞状细胞组成原发于子宫内膜的鳞状细胞癌罕见肿瘤多发生在子宫内膜的柱状上皮发生扁平上皮化生的基础上多见于老年妇女因绝经后萎缩的子宫内膜常发生老年性子宫内膜炎或因老年妇女宫颈阻塞子宫腔积脓及慢性发炎伴扁平上皮化生少数严重的病例整个子宫内膜被扁平上皮替代即所谓的子宫鱼鳞癣

  在诊断子宫内膜鳞状细胞癌时必须具备以下两点:

  A.癌内没有腺癌成分否则为子宫内膜腺癌伴鳞癌分化

  B.子宫内膜鳞状细胞癌不是转移性癌;即宫颈内没有鳞状细胞癌存在或即使宫颈有鳞状细胞癌也必须与子宫内膜的鳞状细胞癌没有任何相连关系与宫颈扁平上皮也无关连

  鳞状细胞癌的亚型中有“状癌”(WHO1994第二版)

  ⑥混合性癌(mixed carcinoma):子宫内膜癌中有两种或更多上述组织类型的癌同时存在并且其中一种癌至少要占全肿瘤的10%时称为子宫内膜混合性癌分类和分级则根据占优势的成分而定次要成分的类型分级及所占比例均应在病理诊断中注明

  前面所列的子宫内膜腺样癌伴鳞状分化的癌曾称为腺鳞癌(或鳞腺癌)不属混合性癌(WHO1994第二版)

  混合性癌的确诊应根据子宫切除标本的检查作出但若是活检小标本只要出现第二种类型的癌无论数量的多寡也足够做出混合性癌的诊断(WHO1994第二版)

  ⑦未分化癌(undifferentiated carcinoma):此癌十分少见其特点是不具备或只有轻度分化成上述的任何一种细胞类型或结构的癌此癌几乎全由实性结构组成癌细胞的非典型性显著核分裂数多恶性程度高未分化癌包括小细胞大细胞巨细胞及梭形细胞型它们也可以不同比例混合存在

  小细胞型未分化癌:含有嗜银细胞电镜下见癌细胞呈腺上皮分化诊断小细胞未分化癌应除外:A.神经内分泌癌:其组织化学染色黏液阴性;免疫组化轴突素(Syn)嗜铬颗粒蛋白(CgA)及神经特异性烯醇化酶(NSE)均呈阳性;电镜下细胞内有神经内分泌颗粒B.上述的各型子宫内膜腺癌内可有数量不等的嗜银细胞仍应诊断为原来类型的子宫内膜癌但应将其中所含嗜银细胞的数量加以说明而不能用“嗜银细胞癌”一词(WHO1994第二版)小细胞未分化癌侵袭性强

  大细胞巨细胞及梭形细胞型的未分化癌:黏液染色阳性;电镜下见癌细胞呈腺上皮分化应除外以下肿瘤:A.子宫绒毛膜上皮癌免疫组化绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性B.鳞状细胞癌的低分化型或变异型也可出现类似的大细胞或梭形细胞但电镜下可见张力原纤维或桥粒C.低分化肉瘤:免疫组化波形蛋白(Vim)阳性;若怀疑平滑肌肉瘤免疫组化结蛋白(Des)肌动蛋白(Actin)等阳性

  此外根据观察不少学者提出或赞成依据各类型癌的病因病理和临床生物学行为不同而将子宫内膜癌分为两型即Ⅰ型和Ⅱ型(sivridis等2001)现列表2比较如下

  

 

  除上述WHO(1994)提出的子宫内膜癌的7种类型外近年在一些医学文献上报道一些极为罕见的子宫内膜肿瘤类型如:A.肝样腺癌:以往文献报道2例治疗无效2001年又报道1例甲胎蛋白(AFP)阳性经手术加化疗(cytoxanadriamycin及cisplatium方案)有效8年无复发(Adams等2001);B.子宫内膜的卵黄囊瘤:报道1例治疗后有复发(Talerman2002);C.子宫内膜癌伴滋养叶细胞分化HCG阳性;D.嗜酸性细胞癌(oxyphilic cell carcinoma)癌细胞大而嗜酸性为构成癌的主要或惟一成分;E.性索样分化的癌(sertoliform differentiation);F.移行细胞癌等

  4.子宫内膜癌的癌前病变和原位癌 子宫内膜的非典型增生是癌前病变已被广泛接受据文献报道不同类型的子宫内膜增生其癌变率差异较大单纯性增生的癌变率为1%~10%复杂性增生为3%~22%非典型增生为29%~57%所报道的癌变间隔时间差异较大(1~26年不等)但总的倾向是单纯性子宫内膜增生的癌变间隔时间较非典型增生的长前者约长于6年后者约短于5年

  子宫内膜原位癌:对原位癌的确切定义尚无统一的认识但原位癌的腺上皮细胞具有明显的异型性而无浸润这两点的认识是统一的对无浸润的部位有两种理解:一是未浸润到子宫内膜的间质即癌变的腺上皮细胞未突破基底膜这种情况与重度非典型增生极难区别就像宫颈的CINⅢ一样将重度(Ⅲ级)非典型增生和原位癌放在一起称EINⅢ(intra-endometrial neoplasiaⅢ)另一种理解是已癌变的腺上皮细胞已侵入子宫内膜的间质但未侵入肌层这种情况可能称之为子宫黏膜内癌更切合实际表明癌变的腺上皮细胞已侵出基底膜到子宫内膜间质内而未侵到肌层一般都认为早期的子宫内膜间质的浸润不易识别以下病变有所帮助:①浸润到间质内的癌细胞引起间质纤维细胞增生反应进而胶原化(desomplasia);②浸润处常有炎细胞或泡沫细胞反应免疫组化的应用也有帮助:①纤维连结蛋白(fibronectin)Ⅳ型胶原和组织化学网织纤维等染色可见腺体基底膜缺失表明有浸润发生②细胞间连接(MRPl/CD9)和细胞与基底膜间连接(integrin)的表达在癌内低于非典型增生③细胞外基质糖蛋白(tenasin)和胞质与胞膜骨架连接酶(egrin)的表达在癌内高于非典型增生

  4.子宫内膜癌的转移 多数子宫内膜癌生长缓慢局限于内膜或宫腔内时间较长部分特殊病理类型(浆液性乳头状腺癌鳞腺癌)和低分化癌可发展很快短期内出现转移主要转移途径为直接蔓延淋巴转移晚期可有血行转移

  (1)直接蔓延:癌灶初期沿子宫内膜蔓延生长向上可沿子宫角延至输卵管向下可累及宫颈管及阴道若癌瘤向肌壁浸润可穿透子宫肌壁累及子宫浆肌层广泛种植于盆腹膜直肠子宫陷凹及大网膜

  (2)淋巴转移:为子宫内膜癌主要转移途径当癌肿累及宫颈深肌层或分化不良时易早期发生淋巴转移转移途径与癌肿生长部位有关宫底部癌灶常沿阔韧带上部淋巴管网经骨盆漏斗韧带转移至卵巢向上至腹主动脉旁淋巴结子宫角或前壁上部病灶沿圆韧带淋巴管转移至腹股沟淋巴结子宫下段或已累及子宫颈癌灶其淋巴转移途径与宫颈癌相同可累及宫旁闭孔髂内外及髂总淋巴结子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带转移至直肠淋巴结约10%内膜癌经淋巴管逆行引流累及阴道前壁(图10)

  

 

  (3)血行转移:晚期患者经血行转移至全身各器官常见部位为肺骨等

子宫内膜癌有哪些表现及如何诊断?

  1.症状 极早期无明显症状以后出现阴道流血阴道排液疼痛等

  (1)阴道流血:主要表现为绝经后阴道流血一般不多尚未绝经者可表现为月经增多经期延长或月经紊乱

  (2)阴道排液:多为血性液体或浆液性分泌物合并感染则有脓血性排液恶臭因阴道排液异常就诊者约占25%

  (3)下腹疼痛及其他:若癌肿累及宫颈内口可引起宫腔积脓出现下腹胀痛及痉挛样疼痛晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛晚期可出现贫血消瘦及恶病质等相应症状

  2.体征 早期子宫内膜癌妇科检查可无异常发现晚期可有子宫明显增大合并宫腔积脓时可有明显触痛宫颈管内偶有癌组织脱出触之易出血癌灶浸润周围组织时子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物

  根据以上症状再进行辅助检查是否为子宫内膜癌多可确诊因此妇女应随时注意自己月经的变化注意阴道分泌物的性状;一旦出现症状及早到医院检查

  3.临床分期 国际妇产科联盟(FIGO)规定于1989年10月以前对子宫内膜癌按1971年之规定进行临床分期对无法手术而行单纯放疗或先放疗后手术者仍用1971年临床分期见表6

  

 

  FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌之手术-病理分期法(表7)

  

 

  (1)有关分期的规定:

  ①由于子宫内膜癌现已采用手术分期以前使用的分段诊刮来区分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再应用

  ②少数病人开始选用放疗仍使用1971年FIGO通过的临床分期但应注明

  ③肌层厚度应和癌侵犯的深度一起测量

  组织病理学分级:

  G1:非鳞状或桑葚状实性生长类型≤5%

  G2:非鳞状或非桑葚状实性生长类型占6%~50%

  G3:非鳞状或非桑葚状实性生长类型>50%

  (2)病理分级的注意事项:

  ①重视核不典型性若与结构分级不相符合时分级上应将G1或G2提高一级

  ②对浆液性腺癌透明细胞腺癌和鳞状细胞癌分级应首先考虑核的分级

  ③有鳞状成分的腺癌应按腺体成分的核分级来定级

  诊断步骤:子宫内膜癌诊断步骤见图11:

  

 

  1.重视与子宫内膜癌发病有关因素病史收集 对有家族癌瘤史子宫内膜增生过长史年轻妇女持续无排卵者(不孕及多囊卵巢综合征)卵巢性索间质肿瘤(颗粒细胞癌及卵泡膜细胞瘤)外用雌激素或长期激素代替疗法等及乳癌术后有长期应用他莫昔芬病史者均应高度警惕有无子宫内膜癌存在应作进一步检查应全面收集有无内科疾病糖尿高血压等病史

  2.根据病史临床检查病理检查及各种辅助检查结果确定诊断及临床分期

  3.根据病理检查结果配合其他辅助检查作出术前临床分期诊断(按FIGO标准)有关宫颈管搔刮(诊刮)阳性之病理诊断见表8

  

子宫内膜癌有哪些表现及如何诊断?

  1.症状 极早期无明显症状以后出现阴道流血阴道排液疼痛等
  (1)阴道流血:主要表现为绝经后阴道流血一般不多尚未绝经者可表现为月经增多经期延长或月经紊乱
  (2)阴道排液:多为血性液体或浆液性分泌物合并感染则有脓血性排液恶臭因阴道排液异常就诊者约占25%
  (3)下腹疼痛及其他:若癌肿累及宫颈内口可引起宫腔积脓出现下腹胀痛及痉挛样疼痛晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛晚期可出现贫血消瘦及恶病质等相应症状
  2.体征 早期子宫内膜癌妇科检查可无异常发现晚期可有子宫明显增大合并宫腔积脓时可有明显触痛宫颈管内偶有癌组织脱出触之易出血癌灶浸润周围组织时子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物
  根据以上症状再进行辅助检查是否为子宫内膜癌多可确诊因此妇女应随时注意自己月经的变化注意阴道分泌物的性状;一旦出现症状及早到医院检查
  3.临床分期 国际妇产科联盟(FIGO)规定于1989年10月以前对子宫内膜癌按1971年之规定进行临床分期对无法手术而行单纯放疗或先放疗后手术者仍用1971年临床分期见表6
  

 
  FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌之手术-病理分期法(表7)
  

 
  (1)有关分期的规定:
  ①由于子宫内膜癌现已采用手术分期以前使用的分段诊刮来区分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再应用
  ②少数病人开始选用放疗仍使用1971年FIGO通过的临床分期但应注明
  ③肌层厚度应和癌侵犯的深度一起测量
  组织病理学分级:
  G1:非鳞状或桑葚状实性生长类型≤5%
  G2:非鳞状或非桑葚状实性生长类型占6%~50%
  G3:非鳞状或非桑葚状实性生长类型>50%
  (2)病理分级的注意事项:
  ①重视核不典型性若与结构分级不相符合时分级上应将G1或G2提高一级
  ②对浆液性腺癌透明细胞腺癌和鳞状细胞癌分级应首先考虑核的分级
  ③有鳞状成分的腺癌应按腺体成分的核分级来定级
  诊断步骤:子宫内膜癌诊断步骤见图11:
  

 
  1.重视与子宫内膜癌发病有关因素病史收集 对有家族癌瘤史子宫内膜增生过长史年轻妇女持续无排卵者(不孕及多囊卵巢综合征)卵巢性索间质肿瘤(颗粒细胞癌及卵泡膜细胞瘤)外用雌激素或长期激素代替疗法等及乳癌术后有长期应用他莫昔芬病史者均应高度警惕有无子宫内膜癌存在应作进一步检查应全面收集有无内科疾病糖尿高血压等病史
  2.根据病史临床检查病理检查及各种辅助检查结果确定诊断及临床分期
  3.根据病理检查结果配合其他辅助检查作出术前临床分期诊断(按FIGO标准)有关宫颈管搔刮(诊刮)阳性之病理诊断见表8
  

子宫内膜癌有哪些表现及如何诊断?

  1.症状 极早期无明显症状以后出现阴道流血阴道排液疼痛等
  (1)阴道流血:主要表现为绝经后阴道流血一般不多尚未绝经者可表现为月经增多经期延长或月经紊乱
  (2)阴道排液:多为血性液体或浆液性分泌物合并感染则有脓血性排液恶臭因阴道排液异常就诊者约占25%
  (3)下腹疼痛及其他:若癌肿累及宫颈内口可引起宫腔积脓出现下腹胀痛及痉挛样疼痛晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛晚期可出现贫血消瘦及恶病质等相应症状
  2.体征 早期子宫内膜癌妇科检查可无异常发现晚期可有子宫明显增大合并宫腔积脓时可有明显触痛宫颈管内偶有癌组织脱出触之易出血癌灶浸润周围组织时子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物
  根据以上症状再进行辅助检查是否为子宫内膜癌多可确诊因此妇女应随时注意自己月经的变化注意阴道分泌物的性状;一旦出现症状及早到医院检查
  3.临床分期 国际妇产科联盟(FIGO)规定于1989年10月以前对子宫内膜癌按1971年之规定进行临床分期对无法手术而行单纯放疗或先放疗后手术者仍用1971年临床分期见表6
  

 
  FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌之手术-病理分期法(表7)
  

 
  (1)有关分期的规定:
  ①由于子宫内膜癌现已采用手术分期以前使用的分段诊刮来区分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再应用
  ②少数病人开始选用放疗仍使用1971年FIGO通过的临床分期但应注明
  ③肌层厚度应和癌侵犯的深度一起测量
  组织病理学分级:
  G1:非鳞状或桑葚状实性生长类型≤5%
  G2:非鳞状或非桑葚状实性生长类型占6%~50%
  G3:非鳞状或非桑葚状实性生长类型>50%
  (2)病理分级的注意事项:
  ①重视核不典型性若与结构分级不相符合时分级上应将G1或G2提高一级
  ②对浆液性腺癌透明细胞腺癌和鳞状细胞癌分级应首先考虑核的分级
  ③有鳞状成分的腺癌应按腺体成分的核分级来定级
  诊断步骤:子宫内膜癌诊断步骤见图11:
  

 
  1.重视与子宫内膜癌发病有关因素病史收集 对有家族癌瘤史子宫内膜增生过长史年轻妇女持续无排卵者(不孕及多囊卵巢综合征)卵巢性索间质肿瘤(颗粒细胞癌及卵泡膜细胞瘤)外用雌激素或长期激素代替疗法等及乳癌术后有长期应用他莫昔芬病史者均应高度警惕有无子宫内膜癌存在应作进一步检查应全面收集有无内科疾病糖尿高血压等病史
  2.根据病史临床检查病理检查及各种辅助检查结果确定诊断及临床分期
  3.根据病理检查结果配合其他辅助检查作出术前临床分期诊断(按FIGO标准)有关宫颈管搔刮(诊刮)阳性之病理诊断见表8
  

子宫内膜癌应该做哪些检查?

  1.细胞学检查宫颈刮片阴道后穹隆涂片及子宫颈管吸片取材做细胞学检查辅助诊断子宫内膜癌的阳性率不高分别为50%65%及75%老年妇女宫颈管狭窄致使内膜脱落细胞较难排除宫颈且易溶解变性近年来在细胞学取材方法上有新的进展如内膜冲洗尼龙网内膜刮取及宫腔吸引涂片法等后者准确率可达90%但操作较复杂阳性也仅有筛选检查的作用不能作确诊依据故临床检查应用价值有限

  2.病理组织学检查 子宫内膜病理组织学检查是确诊内膜癌的依据也是了解病理类型细胞分化程度惟一方法组织标本采取是影响病理组织学检查准确性的重要问题常用的子宫内膜标本采取方法:①子宫内膜活检;②宫颈管搔刮;③分段诊刮以分段诊刮为最常用和有价值的方法消毒铺盖后首先用宫颈小刮匙搔刮颈管取宫颈管组织;再用探条探测宫腔深度最后进行宫腔全面搔刮应将宫颈管及宫腔刮出之全部组织固定后分送病理组织学检查分段诊刮的优点是可鉴别子宫内膜癌和子宫颈管腺癌也可明确宫内膜癌是否累及子宫颈管协助临床分期(ⅠⅡ期)为治疗方案的制定提供依据临床医师应注意严格遵守手术操作步骤避免宫颈管内和宫腔刮出物流漏及混杂在协助分期方面子宫内膜癌诊刮标本诊断宫颈癌有无受累有一定困难产科病理医师的临检水平及经验在一定程度上将会影响分段诊断的准确性国内有学者报道69例内膜癌分段诊断病理标本与术后子宫切除标本病理比较在诊断宫颈有无受累假阳性率34.5%假阴性率12.68%(总误差率为47.2%)对宫腔内有明显病灶者则以宫腔活检(吸刮)及宫颈管搔刮为最简便门诊可行之

  1.宫腔镜检查 目前宫腔镜检查已较广泛地用于子宫内膜病变的诊断国内以纤维宫腔镜应用最广泛经绝后阴道流血患者中约20%为子宫内膜癌应用宫腔镜可直接观察宫颈管及宫腔情况发现病灶并准确取活检可提高活检确诊率避免常规诊刮漏诊并可提供病变范围宫颈管有无受累等信息协助术前正确进行临床分期但因宫腔镜检查时多要注入膨宫液有可能经输卵管流入盆腔内导致癌细胞扩散影响预后此点应引起注意

  2.膀胱镜直肠镜检查 对有否肿瘤侵犯有重要意义但应有活检证实才能确诊为膀胱或直肠受累

  3.淋巴造影电子计算机断层扫描(CT)及磁共振检查(MRI) 淋巴转移为子宫内膜癌主要播散途径文献报道Ⅰ期子宫内膜癌淋巴转移率为10.6%Ⅱ期为36.5%淋巴造影可用在术前检查预测淋巴结有无转移但操作较复杂穿刺困难临床上较难以推广应用自1989年FIG0新手术-病理分期应用后由手术病理检查确定淋巴结有无转移能准确判断预后淋巴造影选用范围已比以前更小CTMRI等主要用于了解宫腔宫颈病变肌层浸润深度淋巴结有无长大(2cm以上)等由于其费用昂贵尚未作为常规检查使用目前认为MRI从影像学上提供子宫肌层浸润腹膜后淋巴结有无转移等价值较大可用以指导治疗(FIGO2003)

  4.B型超声检查 近年来B型超声检查发展较快特别是经阴道B型超声检查的广泛应用于妇科临床(transvaginal ultransound examinationTVB)在辅助诊断子宫内膜病变方面有一定的进展经阴道B超检查可了解子宫大小宫腔形状宫腔内有无赘生物子宫内膜厚度肌层有无浸润及深度(Sahakian1991)为临床诊断及病理取材(宫腔活检或诊刮)提供参考经绝后妇女子宫出血可根据经阴道B超检查结果选择进一步确诊方法

  据国内外学者报道绝经后妇女经阴道测定萎缩性子宫内膜平均厚度为3.4mm±1.2mm内膜癌为18.2mm±6.2mm并认为绝经后出血患者若经阴道B超检查内膜厚度<5mm者可不作诊断性刮宫若B超检查确定局部小赘生物可选用宫腔镜下活检若显示宫腔内有大赘生物内膜边界不清不完整或肌层明显变薄或变形则以简单宫腔内膜活检为宜

  近10年大量的临床研究已表明以往认为子宫内膜癌是简单易治的看法是错误的若按分期比较同期别内膜癌与卵巢癌同样难治同样需要妇科肿瘤专业医师严谨统一的规范治疗对高危人群如LynchⅡ综合征患者行宫腔镜检查或活检有助于早期诊断外目前尚无有效的筛查方法Karlsson等(1995)报道对1168例妇女行经阴道B型超声检查与诊刮及宫内膜活检结果比较子宫内膜厚度以5mm厚度为阈值其阴道预测为96%阳性预测值87%敏感性100%且有无创简便之优点已广泛应用



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