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子宫内膜异位症
http://health.dahe.cn    2009年11月30日        
子宫内膜异位症是由什么原因引起的?

  一种植学说 最早(1921)有人认为盆腔子宫内膜异位症的发生系子宫内膜碎片随经血逆流通过输卵管进入盆腔而种植于卵巢或盆腔其他部位所致临床上在月经期行剖腹探查时可在盆腔中发现经血且经血中查见子宫内膜剖宫手术后所形成的腹壁疤痕子宫内膜异位症是种植学说的好例证

  二浆膜学说 亦名化生学说认为卵巢及盆腔子宫内膜异位症系由腹膜的间皮细胞层化生而来副中肾管是由原始腹膜内陷发育而成与卵巢的生发上皮盆腔腹膜闭锁的腹膜凹陷如腹股沟部的腹膜鞘状突(努克管)直肠阴道隔脐等都是由体腔上皮分化而来凡从体腔上皮发生之组织均有潜在能力化生成几乎与子宫内膜不能区分的组织因而腹膜间皮细胞可能在机械性(包括输卵管通气子宫后位宫颈阻塞)炎性异位妊娠等因素刺激下易发生化生而成异位症的子宫内膜卵巢表面的生发上皮因属原始体腔上皮更具有分化的潜能在激素炎症的影响下就可分化成胚胎时所能形成的各种组织包括子宫内膜卵巢是外在性子宫内膜异位症中最易累及的部位用化生学说很易解释种植学说不能解释超越盆腔以外的子宫内膜异位症的发生原因

  三免疫学说 1980年Weed等报道异位内膜周围有淋巴细胞浆细胞浸润巨噬细胞内含有铁血黄素沉着及不同程度的纤维化他们认为是由于异位内膜病灶做为异物激活了机体的免疫系统所致此后许多学者从细胞免疫体液免疫等方面探讨内异症的病因及发病机理

  (一)细胞免疫功能缺陷 1.T淋巴细胞功能缺陷;2.自然杀伤细胞(natural killer cellNK)功能缺陷:NK细胞是一群异质性多功能的免疫细胞其功能特征是不需抗体存在不需经抗原致敏即可杀伤某些肿瘤细胞或病毒感染细胞在体内免疫监护中起重要作用

  (二)体液免疫功能缺陷 有关子宫内膜异位组织发生的理论还有:①淋巴播散学说认为子宫内膜可经淋巴道播散先后有人发现宫旁淋巴结及髂内淋巴结中含有子宫内膜组织但这一学说的弱点在于区域性淋巴结中央很少见到内膜组织常发部位也不符合正常的淋巴引流;②血流播散学说根据文献报道在静脉胸膜肝实质肾脏上臂下肢等均曾发现过异位的子宫内膜一些学者认为最大可能是内膜经过血流播散至上述组织器官而致且曾在兔肺内引起实验性子宫内膜异位症但有人认为这些情况虽可能是通过血行播散所致但局部化生这一因素仍不能排除因胸膜亦由体腔上皮分化而来在胚胎期产生胚芽及中肾管时有可能发生体腔上皮异位于其中日后组织可化生而在各该部形成子宫内膜异位症

  不论异位子宫内膜来源如何其生长均与卵巢内分泌有关临床资料可以说明如此症多半发生在生育期妇女(30~50岁占80%以上)且常并发有卵巢功能失调切除卵巢后则异位内膜萎缩异位子宫内膜的生长主要依靠雌激素妊娠期孕激素分泌较多异位内膜即受到抑制长期口服合成孕激素如炔异诺酮造成假孕亦可使异位内膜萎缩

  病理改变:

  一内在性子宫内膜异位症 内膜由基底部向肌层生长局限于子宫故又名子宫腺肌病异位的子宫内膜常弥散于整个子宫肌壁由于内膜侵入引起纤维组织及肌纤维的反应性增生使子宫一致性胀大但很少有超过足月胎儿头大者不均匀或局灶型分布者一般以后壁多见由于局限在子宫一部往往使子宫不规则增大酷似子宫肌瘤切面可见增生的肌组织亦似肌瘤呈漩涡样结构但无肌瘤所具有与周围正常肌纤维分开的包膜样组织(照片1)病灶中间有软化区偶可见到散在的含有少量陈旧积血的小空腔镜检所见的内膜腺体与子宫内膜腺体相同其周围由内膜间质所包绕(照片2)异位内膜随月经周期而改变但分泌期改变不明显表示异位的内膜腺体受孕激素影响较小当受孕时异位内膜的间质细胞可呈明显蜕膜样变已如上述

子宫内膜异位症

  照片1 弥散性子宫腺肌病

子宫内膜异位症

  照片2 子宫腺肌病组织象

  二间质性子宫内膜异位症 为内在性子宫内膜异位症的一种特殊类型较少见即异位的内膜仅有内膜间质组织或子宫内膜侵入肌层后间质组织发展的范围及程度远远超过腺体成分(照片3)一般子宫一致性增大异位细胞散布于肌层或集中在某一区域色黄常具有弹性橡皮样硬度较肌瘤软在切面往往可以看到索状小虫样突起就可据以确立诊断异位组织亦可向宫腔发展形成息肉状肿块多发性表面光滑蒂宽与子宫肌壁有较大面积的直接连系并可由宫壁向宫腔或沿子宫血管向阔韧带内突出向宫腔突出者致成月经过多甚或绝经后流血;向阔韧带突出者可经妇科双合诊查出间质性子宫内膜异位症可有肺播散甚至在切除子宫数年后还能发生由于这种特点有人认为间质性子宫内膜异位症是低底恶性的肉瘤

子宫内膜异位症

  照片3 间质性子宫内膜异位症组织象

  三外在性子宫内膜异位症 内膜侵犯子宫以外的组织(包括由盆腔侵犯子宫浆膜层的异位内膜)或器官常累及多个器官或组织

  卵巢为外在性子宫内膜异位症最常发生的部位占80%其次为子宫直肠窝之腹膜包括子宫骶韧带子宫直肠窝前壁相当于阴道后穹窿部位子宫颈后壁相当于子宫颈内口处有时异位内膜侵犯直肠前壁使肠壁与子宫后壁及卵巢形成致密粘连术中很难分离外在性子宫内膜异位症也可侵入直肠阴道隔而在阴道后穹窿粘膜上形成散在的黑紫色小点甚至可形成菜花样突起酷似癌瘤经活检才能证实为子宫内膜异位症此外如前所述输卵管宫颈外阴阑尾腹壁切口疝囊膀胱淋巴结甚至胸膜及心包膜上肢大腿皮肤皆可能有异位内膜生长

  子宫直肠窝处异位子宫内膜亦可在腹膜上形成紫黑色出血点或积血小囊包埋在粘连严重的纤维组织中镜检可见典型的子宫内膜该处异位的内膜组织尚可向直肠阴道隔及子宫骶韧带扩展形成触痛性坚实结节或穿透阴道后穹窿粘膜形成蓝紫色乳头状肿块经期可出现许多小出血点如直肠前壁受累则可发生经期大便疼痛有时内膜病变围绕直肠扩展形成狭窄环与癌瘤极为相似肠道受侵约占内膜异位症10%左右病变常位于浆膜及肌层很少粘膜受侵而发生溃疡偶有由于在肠壁形成肿块或造成纤维性狭窄或粘连引起肠管过度屈曲而发生肠梗阻并可发生刺激症状如间歇性腹泻月经期更加重

子宫内膜异位症有哪些表现及如何诊断?

        临床表现

  子宫内膜异位症的症状与体征随异位内膜的部位而不同并与月经周期有密切关系

  一症状

  (一)痛经:为一常见而突出的症状多为继发性即自发生内膜异位开始患者诉说以往月经来潮时并无疼痛而从某一个时期开始出现痛经可发生在月经前月经时及月经后有的痛经较重难忍需要卧床休息或用药物止痛疼痛常随着月经周期而加重由于雌激素水平不断高涨使异位的子宫内膜增生肿胀如再受孕激素影响则出血刺激局部组织以致疼痛如系内在性子宫内膜异位症更可促使子宫肌肉挛缩痛经势必更为显著异位组织无出血的病例其痛经可能由血管充血引起月经过后异位内膜逐渐萎缩而痛经消逝此外在盆腔子宫内膜异位症中可查出许多炎症过程很可能局部的炎症过程伴有活跃的腹膜病变从而产生前列腺素激肽和其他肽类物质引起疼痛或触痛

  但疼痛程度往往不能反映出腹腔镜检所查出的疾病程度临床上子宫内膜异位显著但无痛经者25%左右

  妇女的心理状况也能影响痛觉 

  (二)月经过多:内在性子宫内膜异位症月经量往往增多经期延长可能由于内膜增多所致但多伴有卵巢功能失调

  (三)不孕:子宫内膜异位患者常伴有不孕根据天津上海两地报道原发性不孕占41.543.3%继发性不孕占46.647.3%不孕与内膜异位症的因果关系尚有争论盆腔内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾或导致管腔堵塞或因卵巢病变影响排卵的正常进行而造成不孕但亦有人认为长期不孕月经无闭止时期可造成子宫内膜异位的机会;而一旦怀孕则异位内膜受到抑制而萎缩

  (四)性交疼痛:发生于子宫直肠窝阴道直肠隔的子宫内膜异位症使周围组织肿胀而影响性生活月经前期性感不快加重

  (五)大便坠胀:一般发生在月经前期或月经后患者感到粪便通过直肠时疼痛难忍而其他时间并无此感觉为子宫直肠窝及直肠附近子宫内膜异位症的典型症状偶见异位内膜深达直肠粘膜则有月经期直肠出血子宫内膜异位病变围绕直肠形成狭窄者有里急后重及梗阻症状故与癌瘤相似

  (六)膀胱症状:多见于子宫内膜异位至膀胱者有周期性尿频尿痛症状;侵犯膀胱粘膜时则可发生周期性血尿

  腹壁疤痕及脐部的子宫内膜异位症则出现周期性局部肿块及疼痛

  二体征 内在性子宫内膜异位症患者往往子宫胀大但很少超过3个月妊娠多为一致性胀大也可能感到某部比较突出犹如子宫肌瘤如为后位子宫往往粘连固定在子宫直肠窝子宫骶韧带或宫颈后壁常可触及一二个或更多硬性小结节如绿豆或黄豆大小多有明显触痛肛诊更为明显这点很重要偶然在阴道后穹窿可见到黑紫色大出血点或结节如直肠有较多病变时可触及一硬块甚至误诊为直肠癌

  卵巢血肿常与周围粘连固定妇科双合诊时可触及张力较大之包块并有压痛结合不孕史易误诊为附件炎块破裂后发生内出血表现为急性腹痛

         诊断

  本病多发生在3040岁妇女主诉为继发性渐进性严重痛经应高度怀疑为子宫内膜异位症患者常伴有不孕月经过多及性感不快妇科检查时子宫略胀大子宫骶韧带或子宫颈后壁有结节触及时可诊断为子宫内膜异位症卵巢内膜样囊肿存在时双合诊可触及一侧或双侧囊性或囊实性肿块一般在10cm直径以内与周围有粘连感

子宫内膜异位症应该做哪些检查?

  直肠膀胱周期性出血月经期排便疼痛首先应考虑直肠膀胱的子宫内膜异位症必要时可做膀胱镜或直肠镜检查有溃疡时还应取组织做病理检查

  腹壁疤痕有周期性硬结疼痛病史中有经腹子宫腹壁悬吊术剖腹产或剖宫手术者则诊断亦可确立

  可疑病例经药物治疗有效者亦可诊断

  凡形成局部肿块接近体表者尽可能取组织(切取或用肝穿刺针取)送作病理检查可以确诊

  B超内膜样囊肿声象图呈颗粒状细小回声如囊液粘稠内部漂浮有内膜碎片时易与畸胎瘤内脂肪中含有毛发的回声特点相似即为液内见小细光带呈平行虚线状分布有时内部见分隔将其分成数个大小不等的囊腔各个囊腔之间回声不一致常与子宫粘连而两者边界不清畸胎瘤则一般囊肿边界清晰卵巢内膜样囊肿也易与附件炎块及输卵管妊娠声象图混淆故应结合临床各自特点加以鉴别此外应用阴道探头使肿块处于高频率声的近场对位于盆腔肿块性质的鉴别有其优越性可确定肿块性质及来源还可在超声指导下穿刺抽取囊液或活检以明确诊断

  X线检查:可做单独盆腔充气造影盆腔充气造影及子宫输卵管碘油造影和单独子宫输卵管造影多数内异症患者有内生殖器官的粘连及与肠曲粘连异位内膜最易种植于子宫直肠陷凹故粘连的内生殖器易发生于子宫直肠陷凹使之变浅尤其在盆腔充气造影侧位片显示更明显输卵管卵巢可形成粘连团块在充拍片或在充气造影显示更清楚碘油子宫输卵管造影可保持通畅或通而欠畅往往24小时复查片中可见碘油因粘连而涂抹不佳呈小团块状或粗细不等的点状似雪花样表现结合排除其他不孕原因及具有痛经等病史可有助于诊断子宫内膜异位症

  腹腔镜:为诊断内异症的有效方法镜检所见最新鲜的种植灶呈黄色小水泡;生物活性最强的为大焰状出血灶;多数散在病灶融合成咖啡色斑块并向深部植入;骶韧带增粗硬化缩短;盆底腹膜疤痕形成使子宫直肠窝变浅;卵巢种植灶多起于卵巢游离缘及其背侧最初为1~3mm肉芽状灶渐渐向卵巢皮质发展形成巧克力囊表面呈灰兰色多为双侧相互连粘倒向子宫直肠窝与子宫直肠及周围组织广泛粘连Ⅰ~Ⅱ期输卵管无异常Ⅲ~Ⅳ期卵管跨于巧囊之上被动延长呈水肿蠕动受限伞部多正常通畅或通而不畅做腹腔镜时应做子宫输卵管通液术

子宫内膜异位症可以并发哪些疾病?

  同时可见月经过多不孕痛经性交疼痛等

子宫内膜异位症应该如何治疗?

  治疗前尽可能明确诊断并考虑患者年龄对生育要求病情严重程度症状及病灶范围加以全面考虑

  一激素治疗

  (一)丹那唑:是一种合成甾体17α-乙炔睾丸酮的衍生物其主要作用是抑制下丘脑GnRH产生从而使FSHLH合成及释放减少导致卵巢功能受抑制亦可直接抑制卵巢甾体激素的合成或竞争性与雌孕激素受体结合从而导致异位内膜萎缩不排卵及闭经丹那唑还有轻度雄激素作用产生毛发增多声音变低沉乳房变小及痤疮出现等男性化表现丹那唑 另一常见副作用是水分潴留及体重增加患有高血压心脏病或肾功能不全者不宜应用丹那唑主要通过肝脏代谢并可能对肝细胞产生一定损害故患有肝疾患的妇女禁用

  常用剂量为400mg/d为2~4次口服从月经开始服用一般在1个月左右症状即有所减轻如无效可加至600~800mg/d取得效果后再逐渐减至400mg/d疗程一般为6个月90~100%均取得闭经的效果

  丹那唑对盆腔腹膜的内异症疗效较好对大于1cm直径卵巢异位肿块疗效较差

  (二)内美通(Nemestran):即3烯高诺酮(R2323)为19去甲睾丸酮衍生物具有较高抗孕激素活性及中度抗雌激素作用抑制FSH及LH分泌使体内雌激素水平下降异位内膜萎缩吸收

  (三)促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa):1982年Meldtum及Lemay报道应用LHRHa治疗内异症获得良好效果LHRH对垂体有双相作用LHRH大量持续应用使垂体细胞呈降调反应即垂体细胞受体被激素占满无法合成释放FSHLH而起反调节作用副反应为潮热阴道干燥头痛阴道少量流血等

  (四)三苯氧胺(TamoxifenTMX):为双苯乙烯衍生物剂量为10mg×2/d月经第五天开始20天为1疗程

  (五)合成孕激素:可用炔异诺酮炔诺酮或甲孕酮(安宫黄体酮)等作周期性治疗使异位内膜退化从月经周期第六天开始至第二十五天每日口服上述一种药物5~10mg疗程视治疗效果而定此法可抑制排卵因此对希望生育者可从月经周期第十六天开始到第二十五天每日应用炔异诺酮或炔诺酮10mg这样既可控制子宫内膜异位症又不致于影响排卵部分病例在治疗期有较重的副作用如恶心呕吐头痛发胀子宫绞痛乳房疼痛以及由于水分潴留及食欲改善而体重过度增加等给予镇静剂止吐剂利尿药及低盐饮食可以减轻

  睾丸素:对本症也有一定疗效应用剂量应随病人之耐受量而定最好开始剂量为10mg每日2次于月经周期后2周开始口服这种剂量很少影响月经周期及发生男性化副作用但要达到止痛目的常需持续服用几个周期此后可减低剂量再维持治疗一个时期后停药观察如能妊娠则本病即能治愈

  二手术治疗

  手术治疗为子宫内膜异位症的主要方法因为在直视下可以基本上明确病灶范围和性质对解除疼痛促进生育功能效果较好疗程短尤其对重症者纤维化多粘连紧密药物不易奏效较大卵巢内膜样囊肿药物治疗无效手术尚有可能保留有效卵巢组织手术可分为保守性手术半根治性手术和根治性手术3种

  (一)保守性手术:主要用于年轻有生育要求者保留子宫及附件(尽量保留双侧)只是切除病灶分离粘连重建卵巢修复组织近年来应用显微外科手术切除异位病灶仔细缝合创面重建盆腔腹膜仔细止血彻底冲洗使手术效果臻于完善提高手术后妊娠成功率降低复发率

  1腹腔镜手术:通过腹腔镜检查可明确诊断可用特种设计的刀钳等进行病灶切除分离粘连在腹腔镜下可用CO2激光器或氦-氖激光器烧灼病灶即在耻骨联合上2cm处做第二切口激光刀通过这切口的套管进入盆腔在腹腔镜直视下烧灼病灶也可经腹腔镜穿刺吸出囊液再用生理盐水冲洗然后注入无水乙醇5~10ml固定5~10分钟后吸出最后用生理盐水冲洗后吸出

  在腹腔镜下还可行输卵管通液检查

  2B超下行卵巢内膜样囊肿穿刺术:对手术剥离术后或腹腔镜下穿刺后复发病例可考虑超声下穿刺术及药物治疗

  3剖腹保守性手术:用于较严重病灶粘连患者尤其是无腹腔镜设备医疗机构或腹腔镜掌握不熟练者皆可实行剖腹手术分离粘连挖除卵巢子宫内膜样囊肿尽可能保留正常的卵巢组织如病灶仅限于一侧且较重另一侧正常有人主张将病侧附件切除这样做妊娠率较保留病侧卵巢后的妊娠率高还可做简单子宫悬吊术是否做骶前神经切除值得商榷

  保守手术的重要目的之一为希望妊娠足月分娩故术前应对夫妇双方进行彻底的不孕检查术后复发者仍可再次采用保守手术仍可获得疗效

  (二)半根治手术:无生育要求病灶严重而年龄较轻者(<45岁)可行子宫和病灶全切但尽可能保留一侧正常的卵巢组织以避免绝经期症状过早出现一般认为半根治术后复发率低后遗症少切除子宫可去除具有活力的子宫内膜细胞种植的来源从而可减少复发机会但因保留了卵巢仍有可能复发

  (三)根治性手术:年龄接近绝经期尤其病情重有过复发者应实行全子宫及双侧附件切除手术时尽可能避免卵巢内膜囊肿破裂囊液流出时应尽快吸尽冲洗术后出现更年期综合症者可用镇静剂及尼尔雌醇

  腹壁会阴切口处发生子宫内膜异位症者应彻底切除否则会复发

  子宫内膜异位症患者常合并排卵功能障碍故不论采用激素治疗或保守性手术治疗皆可用HMG或/及克罗米芬促卵泡成熟排卵

  如为不育而实行保守手术治疗者可应用激素治疗3~6个月以巩固疗效但有人认为术后1年是妊娠最易发生的时间用丹那唑或假孕治疗反而减少受孕机会而不主张用

  三放射治疗

  虽然放疗用于子宫内膜异位症已有多年历史但应用多种药物及手术达到很高疗效一般不破坏卵巢功能而放射治疗子宫内膜异位症的作用在于破坏卵巢组织从而消除卵巢激素的影响使异位的内膜萎缩达到治疗的目的放射线对异位的内膜破坏作用并不明显但对既不能耐受激素治疗又因病灶位于肠道泌尿道及广泛盆腔粘连尤其是合并心肺或肾等严重疾病本人又十分惧怕手术的个别患者也可采用体外放疗破坏卵巢功能达到治疗目的即便个别接受放疗者必须先明确诊断特别是不能将恶性卵巢肿瘤误诊为子宫内膜囊肿以至错治而延误正确治疗

 

 



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    责任编辑:程成

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