当前位置: 大河网 > 健康 > 疾病 问医 > 妇科 > 妇科疾病
 
子宫内膜增生
http://health.dahe.cn    2009年11月30日    D--大河健康网    
子宫内膜增生是由什么原因引起的?

  (一)发病原因

  1.内源性雌激素

  (1)不排卵:在青春期女孩围绝经妇女下丘脑-垂体-卵巢轴的某个环节失调多囊卵巢综合征等都可有不排卵现象使子宫内膜较长期地持续性受雌激素作用无孕激素对抗缺少周期性分泌期的转化长期处于增生的状态北京协和医院41例40岁以下子宫内膜不典型增生患者中其内膜除了有灶性不典型增生以外其他内膜80%以上无分泌期;基础体温测定结果70%为单相型故大多数患者无排卵

  (2)肥胖:在肥胖妇女肾上腺分泌的雄烯二酮经脂肪组织内芳香化酶作用而转化为雌酮;脂肪组织越多转化能力越强血浆中雌酮水平越高因而造成持续性雌激素的影响

  (3)内分泌功能性肿瘤:内分泌功能性肿瘤是罕见的肿瘤但在北京协和医院的研究统计中属内分泌功能性肿瘤的占7.5%垂体腺的促性腺功能不正常卵巢颗粒细胞瘤也是持续性分泌雌激素的肿瘤

  2.外源性雌激素

  (1)雌激素替代疗法(Estrogen replacement therapy ERT):围绝经期或绝经后由于雌激素缺乏而有更年期综合征同时尚可能有骨质疏松血脂代谢异常心血管变化甚至脑细胞活动的改变等因而ERT逐渐被广泛应用并已取得很好的效果但是ERT单有雌激素会刺激子宫内膜增生单用雌激素一年即可有20%妇女子宫内膜增生(Woodruff 1994)而ERT的应用常常是经年不断甚至直到终生长期如此如若不同时联合应用孕激素将有严重内膜增生甚或子宫内膜癌的发生

  (2)他莫昔芬的应用:他莫昔芬(Tamoxifen TAM)有抗雌激素的作用故被用于绝经后晚期乳腺癌患者在雌激素低的条件下TAM又有微弱的类似雌激素的作用故长期服用TAM也可使子宫内膜增生Cohen(1996)报道164例绝经后服用TAM者有20.7%发生内膜病变内膜病变发生率与服用TAM的期限有关服用时间>48个月者30.8%有内膜病变其中包括内膜单纯性增生及复杂增生并有个别内膜癌因而绝经后乳腺癌患者在服用TAM期间应对此倍加注意Cohen(1996)组12例乳腺癌在服用TAM期间同时用孕激素全部病例内膜间质有蜕膜变

  (二)发病机制

  1.组织学分类 以往一般将子宫内膜增生分类为囊性增生腺瘤样增生及不典型增生1986年Norris等结合组织学诊断标准的可重复性及其与临床预后的关系提出了以增生性病变中有无腺上皮细胞异型性作为病变的分类基础即单纯增生和复杂增生均无细胞异型性而具有细胞异型性的子宫内膜增生为不典型增生腺体结构的形态改变也不相同单纯增生同时伴有间质成分的增生复杂增生及不典型增生的腺体增生更明显较少间质增生这一分类见表1,已于1987年被国际妇科病理协会(international society of gynecological pathologyISGP/WHO)所采纳(Silverberg1988)

  

 

  在名称用语上旧的分类也不是十分确切例如“囊性增生”其组织学变化不仅限于内膜的腺体成分而且病变的腺体也不一定总是表现为囊性扩张因而这一术语的表达并不十分恰当“腺瘤样增生”不仅在概念上及词义上相互矛盾组织学诊断标准也一直不太明确易于在病理诊断中造成肿瘤和增生二者之间的混淆“非典型增生”的分类名称虽然与新的分类相同但在组织学的诊断标准上仍有差异新的分类是进一步明确为细胞核的异型性改变

  2.病理特点

  (1)子宫内膜单纯增生:病变的子宫稍大内膜明显增厚有时呈弥漫息肉状刮宫物量较大可混有红色光滑的息肉状组织镜下病变呈弥漫性累及内膜的功能层与基底层由于间质与腺体同时增生而不表现出腺体拥挤腺体大小不一轮廓较平滑见图1腺上皮细胞的形态与正常的晚增殖期相似不具有异型性

  

 

  (2)子宫内膜复杂增生:复杂增生的病因与单纯增生大致相似但由于病灶呈局灶性可能还与组织中激素受体的分布有关少数复杂增生可以发展为不典型增生从而影响预后有1993年报道的21例40岁以下妇女的子宫内膜增生中4例为复杂增生均在短期药物治疗后病变退缩并先后受孕足月分娩其中3例产后2~3年病变复发仍为复杂增生随诊9~38年尚未见癌变

  病变的子宫内膜可以增厚或很薄也可以呈息肉状与单纯增生不同的是病变为腺体成分的局灶性增生而不累及间质刮宫物量可多可少常混有正常萎缩或其他类型增生的子宫内膜病变区腺体拥挤可以“背靠背”间质明显减少腺体的轮廓不规则或弯曲呈锯齿状或形成腺腔内乳头但无腺上皮细胞的异型性(图2)

  

 

  (3)子宫内膜不典型增生:不典型增生的发生与复杂增生相似但部分病例可以缓慢发展为癌在重度不典型增生中其癌变率可达30%~50%

  此型增生限于子宫内膜腺体腺上皮细胞的异型性是诊断的关键病变呈局灶性或多灶性分布其间亦可见正常萎缩或其他类型增生的腺体病变区腺体增多间质减少增生的腺体不但轮廓不规则同时具有腺上皮细胞的异型性即细胞排列的极向紊乱或消失细胞核增大变圆不规则核仁明显胞浆丰富嗜酸性按病变的程度不典型增生可分为轻重三度轻度:腺体轮廓稍不规则腺上皮细胞异型性轻微重度:腺体轮廓明显不规则分支状有腺腔内出芽和乳头状结构腺上皮细胞异型性明显见图3中度:病变介于二者之间

  

 

  重度不典型增生需与分化好的子宫内膜癌鉴别有无间质的浸润是极其重要的鉴别依据其形态学特征为:腺体“融合”“背靠背”“复杂分支的乳头”“筛状”或腺体内“搭桥”而间质消失;间质纤维化以及间质坏死此外对孕激素治疗的反应以及病人的年龄也有助于二者的鉴别

  不典型增生伴有间质肌纤维化生时可以呈息肉样突入宫腔被称作不典型性子宫内膜腺肌瘤样息肉或息肉样腺肌瘤刮宫诊断时很容易误诊为癌的肌层浸润鉴别的要点是化生的肌纤维母细胞较子宫壁的平滑肌排列紊乱细胞核较大且胞浆丰富对年轻妇女的刮宫材料诊断腺癌要慎重镜下要有明确的间质浸润和分化不良单凭刮宫材料最好不作肌层浸润的诊断

子宫内膜增生有哪些表现及如何诊断?

  1.年龄 子宫内膜增生可发生在任何年龄青春期生殖期围绝经期或绝经后期均可发生这种年龄特点对于诊断及治疗都有重要的参考意义对于<40岁患者诊断癌时要慎重而对于老年重度增生患者要警惕癌变的可能

  2.症状 月经失调是本病的突出症状之一常表现为阴道不规则出血月经稀发闭经或闭经一段后出血不止一般称之为无排卵功血生殖期无排卵功血患者除阴道流血以外不育亦为其主要症状

  根据临床表现结合组织学检查可做出诊断组织学诊断取材的方法有子宫内膜组织刮取活检扩宫刮宫术及负压吸宫术由于子宫内膜不典型增生有时表现为散在及单个灶性病变有时又与子宫内膜腺癌并存刮宫或取内膜诊断内膜不典型增生而行子宫切除者发现35%~50%患者其子宫内尚有子宫内膜腺癌(Hunter1994;Widra1995;吕卫国2001)所以必须取得整个宫腔表面的内膜组织进行诊断

  刮宫术与内膜活检比较所刮取的组织更为全面;但刮齿未到之处仍有可能遗漏某些部位特别是双宫角及宫底处负压吸引有负压吸引作用使内膜脱落较完全诊断将更全面可靠因此三种诊断方法中以负压吸宫的准确率最高也可结合患者具体情况作具体选择

子宫内膜增生应该做哪些检查?

  宫腔镜检利用宫腔镜不但可以从宫内膜的外观看到内膜情况且可在直视下进行刮宫术或负压吸引其检查诊断更为细致全面

  1.X线或CT检查 垂体蝶鞍及眼底视野的检查以便除外脑垂体瘤

  2.血清激素测定 B超检查或腹腔镜检查以了解有无多囊卵巢

  3.基础体温测定 可以了解有无排卵即或体温为双相型也可根据体温上升的弧度以及上升后维持时间的长短了解黄体的功能是否健全

子宫内膜增生应该如何治疗?

  (一)治疗

  1.治疗原则 子宫内膜不典型增生的治疗首先要明确诊断查清不典型增生的原因是否有多囊卵巢卵巢功能性肿瘤或其他内分泌功能紊乱等有上述任何情况者应作针对性的治疗同时对子宫内膜不典型增生即可开始对症治疗采用药物治疗或手术治疗这两种治疗方案的选择应根据年龄内膜增生的类型对生育的要求等而有不同的处理方案

  (1)不同的年龄不同的考虑:

  ①年轻切盼生育者要防止过分诊断过分处理内膜增生这一组病变的过分诊断为腺癌以至过分处理并非罕见诊断未能肯定即切除其子宫将是非常错误的在临床实践中这种错误却不乏其例如果病理医师并不知道患者有生育要求临床医师也未加强调则误诊误治的情况可能在所难免所以对于年轻未育妇女内膜活检的诊断如发现有可疑应有多位专家会诊在尽可能的范围内明确内膜增生或内膜腺癌的鉴别诊断

  ②围绝经或已绝经妇女要警惕子宫内膜不典型增生有合并癌同时存在的可能性应多考虑子宫切除注意不要过分保守在没有排除癌存在的可能时不要仅作内膜切割术而造成不良后果因内膜不典型增生而切除子宫时应在手术台上将切下的子宫检查是否有同时存在的癌并注意有无癌肌层浸润的情况而选择恰当的手术范围

  (2)不同的内膜增生的类型有不同的处理原则:

  ①子宫内膜单纯增生及复杂增生:

  A.年轻患者:多为不排卵性功血应测基础体温确为单相不排卵者可采用促排卵治疗

  B.生殖期:一般刮宫一次即可控制出血如刮宫后仍有出血应行宫腔镜检及B超以除外黏膜下肌瘤或其他器质性病变生殖期也可能有不育并临床表现为不排卵的多囊卵巢综合征者则按多囊卵巢综合征治疗

  C.绝经过渡期:常属不排卵功血若刮宫止血后月经稀发且血量多或流血时间长则每两个月周期性孕酮治疗共3个周期后随诊观察

  D.绝经后期:应询问是否用单纯雌激素替代疗法刮宫后可暂停替代疗法或加用孕激素

  ②内膜不典型增生:

  A.绝经过渡期或绝经后期:子宫切除既然年龄是内膜增生恶变的主要高危因素对于这一组年龄患者以切除子宫为宜

  B.年轻或生殖期盼生育者:药物治疗不典型增生是潜在恶性的癌前病变如果不治疗20%将发展癌但癌发生在年轻患者较为少见而且对年轻及生殖期患者药物治疗效果好故可选择药物治疗以保留生育机能

  2.药物治疗

  (1)促排卵药物:促排卵药物有舒经酚及绒促性素一般多用于子宫内膜轻度不典型增生患者氯米酚用量50~100mg1次/d周期第5~9天服用必要时用药期也可延长2~3天

  (2)孕激素类药物:孕激素类药物可以抑制雌激素引起的子宫内膜增生其作用机制:

  ①通过下丘脑及垂体而抑制排卵及垂体促性腺激素的分泌使血清E2水平下降相当于早滤泡期

  ②减少子宫内膜的雌激素核受体水平

  ③抑制子宫内膜DNA合成

  ④增加雌二醇脱氢酶及异柠檬酸脱氢酶活性从而增加雌二醇向雌酮等活性较弱的雌激素转化

  常用的孕激素有黄体酮己酸羟孕酮甲羟孕酮(安宫黄体酮)和醋甲孕酮用药方法及用药剂量根据内膜不典型增生的程度不同而有区别轻度不典型增生可以黄体酮30mg肌注周期第18天或20天开始共用药5~7天使内膜转化为分泌期以后彻退出血行经时使增生的内膜脱落中度或重度不典型增生者不取周期性用药方法而连续性应用各作者所报道的激素用量不一致甲羟孕酮(安宫黄体酮)剂量小者仅有10~30mg/d剂量大者为200~800mg/d醋甲孕酮40~160mg/d己酸羟孕酮125mg/隔天1次必须坚持持续用药断断续续的间隔用药将极大的影响效果

  (3)达那唑是一种乙炔基睾丸酮(ethinyl-testosterone)的衍生物是治疗内膜异位症的常用药物对子宫内膜有较强的抗增殖作用以200mg/d的剂量治疗3个月对子宫内膜增生有明显效果

  (4)棉酚是我国用来治疗子宫内膜增生性功能性子宫出血及子宫内膜异位症的有效药物其作用机制是抑制卵巢而且对子宫内膜也有特异的抑制作用治疗后内膜病理形态呈高度萎缩超微结构有明显退性变北京协和医院用棉酚治疗内膜不典型增生已观察到初步效果有1例不典型增生用舒经酚后内膜不典型增生有所好转但仍有反复用棉酚治疗8个月内膜萎缩以后很快受孕顺产一男孩

  (5)GnRH促效剂先导致血液促性腺激素水平大幅度升高继之垂体中促性腺激素库存衰竭而抑制垂体使雌二醇水平降至绝经后水平故也可用于子宫内膜不典型增生

  以上诸药均以三个月为一疗程每完成一个疗程即刮宫或取子宫内膜作组织学检查根据对药物的反应或停止治疗或对药物的剂量酌量增减治疗期限不一致3个月6个月9个月12个月不等平均9个月其区别与发病的潜在病因的轻重有关可根据定期内膜活检的结果指导药物的剂量及用药的期限

  3.药物治疗过程中的病情监测 在药物治疗时必须重视在治疗过程中对内膜不典型增生的监测

  (1)病情的监测可指导用药方案:有些内膜不典型增生的年轻患者其不排卵或黄体不足等现象是由于下丘脑垂体卵巢轴中某些环节有所欠缺或不平衡这种情况多延续很长时间北京协和医院有些病例病程长达8年10年及15年不等经过治疗后排卵功能及增生的内膜虽然会有所好转甚至有些不育的病例得以受孕生育但停药后又复不正常经屡次刮宫内膜均有不典型增生表现需要阶段性或经年累月的长期不断的治疗坚持长期药物治疗尚有预防癌变的作用在这漫长的过程中药物剂量及用药期限的选择必须有所遵循一般用药3个月为一疗程每完成一个疗程即刮宫或取子宫内膜作组织学检查以监测药物反应作为用药的根据如果用药效果好内膜腺体将表现分泌期或萎缩性改变间质细胞蜕膜样变以及鳞状上皮化生内膜既已转化正常即可停用孕激素类药物对于不育患者立刻换用促排卵药物增加受孕机会如果内膜对药物反应不好需加大药物剂量继续治疗忽略了对药物反应的监测有可能治疗过分或治疗不足

  (2)病情的监测可协助鉴别诊断内膜不典型增生与高分化腺癌:子宫内膜癌与内膜不典型增生虽然在组织病理形态上各有其特点但重度不典型增生与高分化腺癌的鉴别单凭刮宫所取内膜的病检结果有时很难做出正确判断而这两种情况对药物治疗反应会有所不同可作为鉴别诊断的参考

  (3)病情的监测可以及早发现顽固性病例并注意癌变:内膜不典型增生的癌变率虽然仅仅10%~15%左右但对于长期不愈的顽固型病例更应提高警惕及早发现及早处理

  4.药物疗效 Lindahl(1990)报道89例子宫内膜增生经大剂量孕激素治疗后96.7%内膜恢复正常药物治疗内膜不典型增生及高分化腺癌的病变消失率见表4孕激素治疗后内膜病变的消失率以孕激素治疗不典型增生的反应较好病变消失率可达70%~94%高分化癌的反应较差;但其病变消失率亦可达60%~75%

  

 

  5.孕激素治疗后的妊娠 孕激素治疗后当内膜有好转而停用孕激素后应及时考虑促排卵或其他医疗技术助孕防止内膜增生或高分化癌再度复发据表4所示的6组病例治疗后均有受孕分娩的报道Kimmig(1995)与Keike曾各报道以孕激素治疗内膜高分化癌后行试管婴儿或配子种植助孕而成功受孕其中1例并为三胎分娩Kurman组(1985)40岁以下患者经治疗后25%有足月分娩北京协和医院治疗后有8例妊娠占保留子宫的30%内膜增生的严重程度对受孕率有一定的影响复合增生者受孕成功率高轻度不典型增生次之中度不典型增生及重度不典型增生受孕率较低

  (二)预后

  1.癌变率及癌变时间 子宫内膜不典型增生与子宫内膜癌在组织发生上有密切的关系不典型增生可能是内膜癌的癌前变化但是内膜不典型增生发展为内膜癌的几率不容易确定因为许多患者特别是年龄已近绝经或已绝经的妇女一经诊断为内膜不典型增生即刻进行子宫切除无法观察其自然发展规律故很难得知有关内膜不典型增生的真正确切的癌变率Kurman(1985)分析170例子宫内膜增生长期随诊的结果其中48例不典型增生者中有23%于1~11年(平均4.1年)后发展为癌北京协和医院41例40岁以下的不典型增生者癌变率为9.7%

  子宫内膜不典型增生如果发展为癌常常是一个漫长的过程北京协和医院报道的4例中有3例超过了5年最长2例为10年及15年最短的1例为3年半其他各作者所报道的时间也都在长达8~15年者

  2.癌变的高危因素 子宫内膜不典型增生的病例经过较长时期的追随观察仅仅少数病例发展为内膜腺癌但常常由于慎重安全起见而预防性地作子宫切除为了避免这种过度治疗寻找一些可以预测癌变的因素是值得大家研究的问题近年来已有不少作者进行了有关内膜不典型增生发展为癌的高危因素的探讨以便作为选择治疗方案的参考

  (1)年龄:绝经前或绝经后的内膜不典型增生患者的癌变率有较大的差别前者3%后者25%所以年龄是一个癌变的重要高危因素

  (2)内膜不典型增生的病理分级:不典型增生发展为腺癌与增生的分级有关重度不典型增生的癌变率分别为15%24%45%北京协和医院41例中发展为腺癌的4例有3例为重度不典型增生

  (3)是否接受孕激素治疗及对孕激素治疗的反应:如果内膜对孕激素反应不良应警惕发展为癌的可能遇有对长期较大量持续性孕酮治疗反应不好者或虽有短暂反应但停药即很快复发要考虑癌变倾向或甚至已发展为癌协和医院的发展为癌的4例也有类似的对孕激素反应较差的情况多未坚持长期治疗也忽略了定期随诊其中3例已停止治疗3~9年

  (4)组织内甾体激素受体及流式细胞计数仪所测得的DNA含量:不少作者对于子宫内膜样腺癌的甾体激素受体和DNA含量进行了测定结果都认为它们的含量与预后之间存在着一定的相关关系这两个指标是否对于预测内膜不典型增生的癌变方面有参考价值Lindahl(19871990)进行了有关这方面的研究初步结果发现DNA的核型分析有一定的意义核型为异倍体者其癌变几率多于二倍体患者

  (5)组织细胞的细胞核形态计量学测定:Ausems(1985)对高度不典型增生的内膜组织进行细胞核形态计量学研究认为其结果对于预测内膜不典型增生的最后结局有参考意义

  3.复发率 子宫内膜不典型增生患者经保守治疗内膜可以转化甚至妊娠但仍有复发的可能北京协和医院治疗后而妊娠的8例中6例分别在产后2~13年复发占妊娠人数的75%这种复发的倾向可能与机体内的一些使雌激素长期持续高水平的因素未能彻底纠正有关

  4.存活率 子宫内膜不典型增生以促排卵药物或孕激素积极治疗大多数内膜反应好预后好在严密随诊过程中如发现少数疗效不好者及时进行子宫切除尚可避免发展为癌即或仍有一定的癌变率但癌变时间间隔都比较长只要坚持长期定期随诊万一有癌变如及早发现及早手术预后还是很好的Kuman(1985)组48例内膜不典型增生随诊1~25年(平均11.4年)无一例死亡北京协和医院41例中有一例死亡该病例为重度不典型增生经短期黄体酮治疗效果不好未坚持再继续治疗也未随诊9年以后发展为浸润癌做子宫切除手术后半年死于肺转移因此子宫内膜不典型增生虽然大多数预后很好但仍有个别病例忽略随诊经较长的时间间隔(8~10年)以后仍有发展晚期癌而死亡的可能



相关阅读:
    责任编辑:程成

    网友关注

    拉动好友关注大河健康网官方微信 免费获取奥帕拉拉水公园草莓音乐节门票 |  韩教授非法提取学生组织做活体实验长达10年 |  房祖名涉嫌容留他人吸毒已被批捕 |  姜文被传心肌梗塞去世 公司澄清“一切都好” |  黑蒜真的能降血压降血脂吗? |  夜间工作可增加患病风险 应保证健康饮食 规律运动 |  【组图】鲫鱼腹中惊现舌状绦虫 舌状绦虫像刀削面 |  【组图】千年乌木的样子?四川村民发现千年乌木 |  性窒息或称窒息性自慰的基本概述 性窒息危害生命 |  河北张家口严重车祸现场 提高警惕注意行驶 |  【组图】河北张家口严重车祸现场 8人死亡数人受伤 |  刘克楠的大象安全套 大象安全套有不少令人眼前一亮 |  大象安全套品牌介绍 为什么使用大象安全套 |  西南财经大学日语美女教师 甜美可人清纯到爆 |  日籍歌手李香兰病逝 以《夜来香》走红 |  男大学生返乡途中失联 手机定位信号在贵州 |  《白鹿原》导演王全安涉嫖娼被拘 连续3日嫖娼 |  丈母娘送出4百万的宾利车 |  hiv抗体检测 艾滋病病毒抗体检测结果 |  健康的生活习惯有哪些 健康的生活习惯注意事项  |  种植牙的寿命是多少 种植牙的寿命是永久吗 |  金星变性成功 金星变性后的照片 |  维c银翘片含禁药成分 不是维C银翘片第一次出事 |  邓紫棋裸照满天飞 艳照门女主疑似炒作  | 
     图说健康              
    正确的洗脸步骤
    5食物长命百岁
    番茄炒蛋的秘密
    餐桌四宝远离癌
    中年男咋防三虚
    体重看寿命长短
    孕期如何尽性
    夏天吃对西瓜
    晚餐决定健康
     健康要闻               更多>>
     推荐阅读                更多>>
     热点排行                更多>>
     焦点图推荐               更多>>
     热门搜索                更多>>
    大河健康网由河南日报报业集团主办 大河网、大河健康报联合打造   广告刊例  地址:河南日报报业大厦16楼 电话:0371-65795966 QQ:513883615