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子宫腺肌病
http://health.dahe.cn    2009年11月30日    大河健康网    

子宫腺肌病是由什么原因引起的?

  (一)发病原因

  子宫腺肌病的病因未明结合流行病学和病理情况有以下几种致病因素:

  1.子宫内膜从基底层直接向下生长 引起子宫内膜向下生长的原因有:①机械因素:生育或诊刮导致内膜损伤;②慢性炎症损伤子宫内膜和子宫肌层界限有利于内膜向下生长

  2.年龄 子宫腺肌病发病与年龄有关大部分患者发病在40~60岁

  3.生育状况 子宫腺肌病在已生育过的妇女较未生育过的妇女多见故多认为妊娠和分娩时导致子宫壁的创伤使子宫内膜和间质能向肌层内生长是导致此病的主要原因但也有报道子宫腺肌病也可存在年轻未生育的妇女及不孕妇女

  4.性激素的作用

  (1)催乳素(PRL):动物实验证明催乳素在腺肌病的发病机制中起重要作用给同系小鼠移植垂体前叶诱导血中PRL升高导致移植小鼠的腺肌病发病率升高Mori等给刚出生的小鼠及成年鼠注射催乳素可诱导腺肌病而在出生后4周即开始给予麦角溴隐亭4周以上可使腺肌病的发病率明显下降但如果治疗时间短于3周或治疗时间晚于出生后11周则治疗无效他们同时发现这些小鼠的血中PRL升高孕酮水平降低才能引起小鼠腺肌病的发病率增加这种现象说明PRL诱发腺肌病的产生可能是间接的可能是通过影响体内雌孕激素水平发挥作用

  (2)雌孕激素:动物实验表明小鼠长期接受雌激素治疗(至少8个月以上)可诱导腺肌病的产生给小鼠皮下埋植孕酮可增加腺肌病的产生但并非所有的实验结果均支持以上的结论而在人体又不可能行实验证明

  (3)类固醇激素受体:多数研究报道腺肌病患者异位内膜组织中的雌激素受体(ER)孕激素受体(PR)明显低于在位内膜雄激素受体也存在于腺肌病异位内膜中也有作者报道腺肌病组织中雌激素受体下降而孕激素受体增加对此尚无定论最近张华顾美皎等报道的78例子宫腺肌病在位内膜与异位内膜中ERPR均为阳性且阳性率差异无显著性;但在位内膜ERPR强阳性率显著高于异位内膜雄激素治疗疗效好的患者的异位内膜中ER强阳性率及PR阳性率强阳性率明显高于疗效差的患者因此得出结论ERPR与腺肌病的发病有关

  5.免疫因素 有报道腺肌病患者体内自身抗体增高腺肌病异位内膜组织中IgGC3C4沉积物也增高腺肌病子宫肌层中巨噬细胞数为子宫肌瘤患者的2倍推测可能是因异位内膜产生某种物质作为抗原由巨噬细胞识别并呈递给T细胞介导细胞产生抗体结合于腺上皮表面而结合补体诱导免疫反应

  (二)发病机制

  子宫腺肌病致病机制不详广为接受的理论是子宫内膜从基底层直接向下生长进入子宫肌层病理组织学已证实腺肌病的内膜岛与子宫内膜之间有直接延续关系不管异位内膜组织有多深连续切片可证实其与宫腔内膜的连接

  对于子宫腺肌病的发病理论很多但其病理学发生机制还不很清楚有待于进行深入研究

子宫腺肌病有哪些表现及如何诊断?

  1.症状

  (1)痛经:30岁以上的妇女出现继发性渐进性加剧的痛经为本病的主要症状由于子宫肌层的子宫内膜异位灶随着月经周期的变化也发生周期性的变化使内膜异位灶发生周期性充血水肿出血这些出血被肌层包裹而肌层扩张受限具有很大的张力这种变化使子宫发生痉挛性收缩而发生严重的痛经Bird认为痛经与内膜浸润肌层的深度有关Ⅲ级者83.3%有痛经而Ⅱ级者仅4.3%有痛经同时痛经也与肌层内内膜异位灶出血的程度有关出血的病灶往往有痛经而无出血者痛经一般较轻在本院统计的病例中有痛经症状者占67.1%其中继发性痛经者占86.5%

  (2)月经失调:主要表现为月经增多经期延长其发生原因多为:①由于肌层内有子宫内膜异位灶不能使子宫肌层有效的收缩而致月经过多②腺肌瘤患者一般处于高雌激素状态常伴子宫内膜增生过长也可致月经过多或经期延长文献报道腺肌瘤合并子宫内膜增生过长的发生率为25%左右③由于子宫增大子宫腔面积也相应增大因此出血量增多据Bird报道肌层受浸润的范围愈广经量增多的发生率愈高轻度浸润者经量增多占23.3%而重度患者则为82.3%如果腺肌瘤合并肌瘤月经量增多则更为明显在本院统计的病例中月经异常占73.4%

  2.体征 子宫增大呈球形质地变硬子宫一般不超过孕12周子宫大小近月经期检查子宫有触痛如果病灶为局限型子宫则呈不规则增大结节不平常与子宫肌瘤合并存在月经期由于病灶充血水肿及出血子宫可增大质地变软压痛较平时更为明显;月经期后再次妇检发现子宫有缩小这种周期性出现的体征改变为诊断本病的重要依据之一若合并盆腔子宫内膜异位症时子宫增大后倾固定骶骨韧带增粗或子宫陷凹处有痛性结节等

  一般根据患者处于生育年龄为经产妇出现继发性渐进性加剧痛经的典型症状及子宫腺肌症的特殊体征该病的诊断并不困难对诊断有困难者还可通过B超子宫输卵管碘油造影MRI实验室检查CA125值的测定等进一步确定诊断但在诊断的过程中应注意与某些疾病相鉴别

子宫腺肌病应该做哪些检查?

  CA125检测:CA125来源于子宫内膜体外实验发现内膜细胞可以释放CA125且在子宫内膜的浸出液内有高浓度的CA125Kijima在子宫腺肌病的内膜腺体中测出CA125且浓度高于正常的内膜腺上皮细胞其诊断标准为35U/mlHalila等以同样的标准却不能诊断子宫腺肌病CA125在监测疗效上有一定的价值

  1.B超检查 Buli等认为组织学变化与B超的声像图无关B超诊断的敏感性为63%特异性为97%有报道用阴道B超诊断子宫腺肌病结果73%与组织学诊断相符其敏感性为95%特异性为74%腹部B超与阴道B超的准确性相近B超的图像特点为:①子宫呈均匀性增大轮廓尚清晰②子宫内膜线可无改变或稍弯曲③子宫切面回声不均匀有时可见有大小不等的无回声区

  2.MRI 常用T2重影像诊断子宫腺肌病图像表现为在正常的子宫内膜强回声外环绕一低强带信号>5mm厚度的不均匀的回声带为子宫腺肌病的典型影像月经前后对比检查图像发生变化对诊断有重要意义病灶内有出血时可见大小不等的强回声信号MRI可以区别子宫肌瘤和子宫腺肌病并可诊断两者同时并存对决定处理方法有较大帮助这也是MRI的主要价值

  3.子宫输卵管造影 由于子宫腺肌病很少引起宫腔变形故子宫输卵管造影的诊断意义不大如病变涉及到子宫内膜的表面可见充盈缺损

  4.肌层针刺活检 在宫腔镜下用穿刺针取肌层活检对诊断腺肌病特异性较高但敏感性低大多数学者认为肌层针刺活检在诊断中无重要价值除非为重度腺肌病可以在阴道超声或MRI的指导下进行而对盆腔痛病人无一个常规活检的地方

子宫腺肌病可以并发哪些疾病?

  长时间出血可导致贫血并发感染

子宫腺肌病应该如何治疗?

  (一)治疗

  1.药物治疗

  (1)GnRHa对垂体-卵巢的抑制作用可使子宫缩小和症状缓解在停药后症状恢复子宫重新增大表明这种治疗需较长时间但继此而来的骨丢失值得注意理想的用药方法是合并应用甾体激素的替代疗法应既可预防骨丢失又不致刺激疾病的生长GnRHa可用于年轻有生育要求的患者和有子宫切除禁忌证者

  常用的制剂和用法(表1)

  

 

  药物的疗效因个体而不同剂量可有增减一般而言美国多用布舍瑞林(Buserelin 9)00~1200?g/d喷鼻但也有报告认为喷鼻可因鼻腔充血吸收常不稳定疗程不超过6个月为宜当出现严重低雌激素状况时疗程相应缩短治疗效果与达那唑(danazol)相近症状完全缓解率>50%部分缓解率>90%病灶缩小及腹腔镜评分减少约50%

  ①不良反应:主要为垂体-卵巢轴功能低下雌激素水平降低所引起的类似绝经期综合征的表现如潮热多汗血管舒缩不稳定乳房缩小阴道干燥等为常见的反应占90%左右一般不影响继续用药严重雌激素减少(E2<20pg/ml)可增加骨中的吸收而发生骨质疏松其严重程度因人而异多于停药后恢复原有偏头痛和抑郁者不宜应用以免加重原有症状近来大量报道提出反加(add back)方法来解决低雌反应推荐反加方案(表2)不少报道提出开始用药的同时每天服用结合雌激素(倍美力)0.3~0.625mg+甲羟孕酮(安宫黄体酮)2.5mg或替勃龙(利维爱)1.25mg/d可免除低雌反应延长疗程增加患者用药的顺应性而且不使病灶发展也不降低疗效Howell等随机病例对照研究GnRHa合并激素替代疗法减少低雌激素症状结果发现单用GnRHa和加用激素替代治疗两组潮热多汗发生率分别为10O%和40%(P<0.05)性欲减退分别为47.8%和17.4%(P<0.01)阴道干燥及头痛反加组显著减少骨质丢失分别为3.9%和1%5%(P<0.05)由于疗程一般不超过6个月低雌反应为可逆的

  

 

  ②用法:长效制剂于月经来潮的第1~5天开始用药每个用药期宜定期检测E2水平来指导用药剂量至于E2需到何种水平才能表明用药的最佳剂量以及临床疗效是否与雌激素低下的严重程度一致等问题目前尚不甚清楚Barbieri报道不同组织的雌激素阈值不一根据子宫内膜对达那唑(danazol)的反应一般在治疗期间E2浓度以>20pg/ml至<60pg/mg之间为宜

  (2)达那唑:达那唑治疗有明显疗效用达那唑制成的栓剂含175mg放于子宫内可使子宫缩小而不干扰排卵其作用机制可能与达那唑抑制雌激素分泌直接作用于内膜细胞以及其免疫抑制功能

  ①用法:月经第1天达那唑(danazol)200mg2次/d如无反应可增加剂量最佳剂量为600mg/d持续6~9个月闭经开始后用药期间血清E2水平维持在20~50pg/ml疗程长短取决于个体的反应和疾病的分期对仅有腹膜种植而无卵巢内膜异位瘤者一般3~4个月的闭经已足够使病灶完全退化<3cm的内膜瘤疗程可延长至6个月>3cm时常需6~9个月的疗程但通常病变不能彻底消失可用外科手术清除之

  ②效果:治疗效果决定于用药的剂量和以血清E2水平反应的卵巢抑制程度随着用药后闭经的开始症状即出现好转疗程结束后约90%症状完全消失腹腔镜下治愈率为70%~90%妊娠率在800mg/d时为50%~83%停药1年的复发率为23%以后每年的复发率为5%~9%

  ③不良反应(表3)

  

 

  鉴于上述副反应孕妇痤疮肥胖肝功能不正常动脉硬化或其他脂肪代谢异常者不宜应用

  2.手术治疗 手术治疗为治疗子宫腺肌病最常用最可靠最有效的方法对于无生育要求症状严重或长期慢性盆腔疼痛经药物治疗无效者可行子宫切除术以解除病人痛苦如果患者年龄50岁以下者手术时可保留一侧或双侧附件若年龄在50岁以上者则行全宫及双侧附件切除术若患者年轻要求生育者也可酌情行局部病灶切除术但术后可复发

  (二)预后

  有复发的可能;因残留的内膜腺体而发生恶变的较少见



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    责任编辑:程成

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