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腹痛
http://health.dahe.cn    2009年11月30日    寻医问药    
腹痛简介

腹痛(abdominal pain)是临床常见的症状,也是促使患者就诊的原因。腹痛多由腹内组织或器官受到某种强烈刺激或损伤所致,也可由胸部疾病及全身性疾病所致,此外,腹痛又是一种主观感觉,腹痛的性质和强度,不仅受病变情况和刺激程度影响,而且受神经和心理等因素的影响。即患者对疼痛刺激的敏感性存在差异,相同病变的刺激在不同的患者或同一患者的不同时期引起的腹痛在性质、强度及持续时间上有所不同。因此,只有从疾病的病理生理、神经生理、心理学和临床多方面进行剖析,才有可能对腹痛有正确的了解。腹痛在临床上常分为急性与慢性两类。

腹痛有哪些表现及如何诊断?

临床表现

1.腹痛的性质和程度 腹痛的性质与病变所在脏器及病变的性质有关,如绞痛常表示空腔脏器梗阻;胀痛常为内脏包膜张力增大,系膜的牵拉或空腔器官胀气扩张所致,疼痛的程度有时和病变严重程度相一致,但由于个体差异,有时疼痛的程度并不反映病变的程度。

2.腹痛部位 腹痛的体表位置常和脊髓的节段性分布有关,通常情况下疼痛所在部位即为病变所在部位,但有一些病变引起的疼痛放射至固定的区域,如急性胆囊炎可放射至右肩胛部和背部,阑尾炎引起的疼痛可由脐周转移至右下腹。

3.伴随症状 腹痛伴随发热提示炎症,结缔组织病,恶性肿瘤等;伴呕吐提示食管,胃或胆道疾病;呕吐量多提示有胃肠梗阻;伴腹泻提示肠道炎症,吸收不良,胰腺疾病;伴休克,同时有贫血提示腹腔脏器破裂(如肝或脾破裂或异位妊娠破裂),心肌梗死,肺炎也可有腹痛伴休克,应特别警惕;伴尿急,尿频,尿痛,血尿等,表明可能泌尿系感染或结石;伴消化道出血,如为柏油样便或呕血提示消化性溃疡或胃炎等;如为鲜血便或暗红色血便,常提示溃疡性结肠炎,结肠癌,肠结核等。

诊断

腹痛常是患者就诊的原因,其病变性质可为器质性,也可为功能性,有的腹痛起病急骤而剧烈,有的起病缓慢而疼痛轻微,由于发病原因复杂,故对腹痛患者必须细致的询问病史,认真全面的体格检查和合理的辅助检查,全面分析,才能确定病变的部位,性质,对病因作出正确的诊断。

1.病史 询问既往有无类似的发作,有无手术史及过敏史等,对育龄期妇女要询问月经情况,此外还应了解过去及本次发病用药情况及对治疗的反应等。

2.病程 包括腹痛发生的时间,急缓,是持续还是间歇发作等等,腹痛发生的时间结合患者的健康状况,对判断病情的轻重缓急至关重要。

3.诱发因素 如饮酒或进油腻,生冷,不洁食物等;胆囊炎或胆石症发作前常有进食肥腻食物史;急性胰腺炎发作前则常有酗酒或暴饮暴食史。

4.体格检查

(1)一般检查:要重视全身情况,观察患者的神志,精神状况,体温,呼吸,脉搏,血压,姿势,体位,活动情况,有无贫血或黄疸等;此外还应检查心肺,脊柱等。

(2)腹部检查:

①有无膨隆,有无弥漫性或局限性胀气,有无肠型,胃型及蠕动波。

②触诊:腹部有无压痛,反跳痛及肌紧张,若可扪及包块应了解其部位,大小,形态,边界,质地,活动度及有无压痛等。

③叩诊:有无移动性浊音,鼓音,肝浊音界如何等。

④听诊:要注意肠鸣音是否增多,亢进,减少或消失,对肠鸣音的改变应作多次长时间观察。

(3)直肠,阴道检查:对于下腹痛,有排便异常者要作肛检,对已婚妇女疑有盆腔病变者应由妇科医师做盆腔检查。

5.手术探查 对诊断不明,内科治疗无效且病情危重者,可考虑剖腹探查。

腹痛是由什么原因引起的?

(一)发病原因

1.急性腹痛的病因

(1)腹腔内脏器疾病:

①腹腔脏器急性炎症:急性胃肠炎,急性腐蚀性胃炎,急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性阑尾炎,急性胆管炎等。

②腹部脏器穿孔或破裂:胃及十二指肠溃疡穿孔,伤寒肠穿孔,肝脏破裂,脾脏破裂,肾破裂,异位妊娠破裂,卵巢破裂等。

③腹腔脏器阻塞或扩张:胃黏膜脱垂症,急性肠梗阻,腹股沟疝嵌顿,肠套叠,胆道蛔虫病,胆石症,肾与输尿管结石等。

④腹腔脏器扭转:急性胃扭转,卵巢囊肿扭转,大网膜扭转,肠扭转等。

⑤腹腔内血管阻塞:肠系膜动脉急性阻塞,急性门静脉血栓形成,夹层腹主动脉瘤等。

(2)腹壁疾病:腹壁挫伤,腹壁脓肿及腹壁带状疮疹等。

(3)胸腔疾病:急性心肌梗死,急性心包炎,心绞痛,肺炎及肺梗死等。

(4)全身性疾病及其他:风湿热,尿毒症,急性铅中毒,血卟啉病,腹型过敏性紫癜,腹型癫痫等。

2.慢性腹痛的病因

(1)腹腔内脏器疾病:

①慢性炎症:反流性食管炎,慢性胃炎,慢性胆囊炎,慢性胰腺炎,结核性腹膜炎,炎症性肠病等。

②胃,十二指肠溃疡及胃泌素瘤等。

③腹腔内脏器的扭转或梗阻:慢性胃肠扭转,肠粘连,大网膜粘连综合征等。

④脏器包膜张力增加:肝淤血,肝炎,肝脓肿,肝癌,脾肿大等。

⑤胃肠运动功能障碍:胃轻瘫,功能性消化不良,肝曲及脾曲综合征,肠易激综合征等。

⑥肿瘤压迫及浸润:胃癌,胰腺癌,大肠癌等。

(2)中毒及代谢障碍:慢性铅中毒,尿毒症等。

(3)胸,腰椎病变:如脊椎结核,脓肿等。

(4)器质性神经病变:脊髓结核,脊髓肿瘤等。

(二)发病机制

任何形式的刺激(物理的或化学的)达到一定的强度,均能引起腹痛,目前认为在炎症,组织坏死,缺血,缺氧等情况下,组织可释放一些激素或体液物质来激活痛觉受体,引起疼痛,这些物质包括乙酰胆碱,5-羟色胺,组胺,缓激肽及其同类的多肽类,前列腺素,钾离子,氢离子以及组织损伤时产生的酸性产物等,其中缓激肽是疼痛的强刺激物,此外,这些化学物质还可能激发局部平滑肌的收缩而引起疼痛。

1.痛觉受体是游离的神经末梢,分布于身体的各个组织器官,腹腔内与痛觉有关的受体包括:

(1)空腔脏器壁内受体或称张力受体,主要感受张力,牵拉和肌肉强力收缩变化。

(2)浆膜,腹膜壁层和腹内实质器官包膜内受体和系膜受体,感受伸拉,扭曲等机械刺激。

(3)黏膜受体,感受化学物质的刺激,如胃酸,肠液等,痛觉受体受刺激后,冲动信号经3个层次的神经元将冲动信号传递至大脑皮质。

Ⅰ级神经元(从腹部器官到脊髓):腹部的传入神经来自脊髓神经和内脏神经,前者负责腹壁感觉的传导,后者负责内脏感觉的传导,腹部组织和器官的痛觉传入神经纤维经局部内脏神经进入交感神经链,上升到一定的脊髓节段,会同来自腹壁的感觉神经纤维将痛觉的信息传送到位于脊髓背根神经节内的各自神经元。

Ⅱ级神经元(连接脊髓和脑干):Ⅰ级神经元的突触在脊髓后角的灰质内,经过替换神经元(Ⅱ级神经元),将痛觉信息过渡到脊髓对侧的白质内,并沿两条通路:脊髓丘脑束,脊髓网状束,分别将信息送到丘脑或脑桥及延髓内网状结构中。

Ⅲ级神经元(连接脑干和皮质):丘脑内的一些神经元细胞接受从脊髓丘脑束突触传来的信息,并将其传至大脑皮质的躯体感觉区,网状结构的神经细胞接受由脊髓网状束突触传递的信息,并将其传至额叶及边缘系统。

由于上述神经传导特殊性,腹部及盆腔脏器的疼痛反映到体表,常呈一定的脊髓节段性分布,一般来说,支配腹部皮肤感觉的脊髓节段为胸5到腰1,如食管远端,胃及十二指肠近端,肝,胆,胰,其传入神经进入脊髓的胸5~胸9,这些器官引起的腹痛主要在腹中线剑突与脐之间。

小肠,阑尾,升结肠和横结肠近段2/3,其传入脊髓胸8~胸11及腰1,疼痛主要表现在脐周围。

另外,腹部多数器官,如胃,小肠,肝,胆,胰的神经分布呈双侧对称性,其疼痛多在腹中线;而肾,输尿管,卵巢的神经分布主要在侧面,其腹痛也多为一侧性。

2.外周的刺激被感受为疼痛,要受到不同层次调节机制的影响。

(1)局部刺激的强度需超过受体的阈值。

(2)脊髓内刺激和抑制因素的交互作用,在脊髓后角的灰质内,有一个脊髓的调控中心,该处的一种神经细胞称“传送细胞”(transmission cell,T细胞),T细胞的活动成为控制痛觉传送的“阀门”,直接影响到痛觉信息传递至灰质内;另有一种细胞称为“中间神经元”(intermediary neuron,Ⅰ细胞),刺激Ⅰ细胞可抑制T细胞的活动而关闭“阀门”,阻止疼痛的传送;抑制Ⅰ细胞可打开“阀门”,加速疼痛的传导。

(3)大脑皮质内部因素:中脑和延脑网状结构内的一些神经元的神经纤维可下传到脊髓后角的灰质内,释放一些神经介质或激素,如释放内啡肽,激活Ⅰ细胞,抑制疼痛的传导,这类神经元及其下行的神经纤维称为痛觉“下行性抑制系统”,这体现了高级神经中枢在痛觉方面对低级神经中枢的调控。

3.从疼痛的神经机制可将腹痛分为以下3种类型

(1)内脏性腹痛:疼痛信号经交感神经通路传入,脊髓神经基本不参与,其疼痛的特点是:

①疼痛部位较模糊,通常比较广泛穿梭近腹中线。

②疼痛的感觉多为痉挛,不适,钝痛或灼痛。

③常伴有恶心,呕吐,出汗等其他自主神经系统兴奋的症状,而不伴有局部肌紧张和皮肤感觉过敏等。

(2)体神经性腹痛:又称“腹膜皮肤反射痛”,只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与的疼痛,疼痛特点:

①定位较准确,常出现在受累器官邻近的腹膜区域,具有明确的脊髓节段性神经分布特点。

②程度剧烈而持续。

③疼痛可出现在腹部的一侧,可因咳嗽或变动体位而加重。

④可伴有局部腹肌的强直,压痛及反跳痛。

(3)牵涉痛:指腹部器官引起的疼痛出现在离开该器官内脏神经传导之外的部位,由内脏神经和体神经共同参与此类疼痛机制,疼痛特点:

①多为锐痛,程度较剧烈。

②位置明确在一侧。

③局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。

腹痛应该做哪些检查?

体格检查

1.腹部检查

⑴视诊注意有无腹胀,肠型,肠蠕动波和腹式呼吸。

⑵听诊注意肠鸣音。

⑶叩诊腹胀明显者应检查肝浊音是否消失,有无移动性浊音,鼓音明显者提示肠腔充气,有梗阻可能,。

⑷触诊 检查应由非疼痛部位开始,逐渐移向疼痛部位,找出压痛及紧张部位,范围和程度,观察患儿面部表情,局部拒按,哭叫程度是否严重。

2.其他检查

注意皮肤出血点,瘀斑,黄疸,心肺检查,腹股沟,肛指检查。

实验室检查

1.血,尿,粪常规,酮体及血清淀粉酶是最常用的化验检查。

2.对于腹膜炎,内出血,腹腔脓肿及某些腹部肿块可行诊断性穿刺,并对穿刺物作常规涂片,细菌培养或病理检查。

影像学检查

1.X线检查 当诊断困难,疑及胸腹有病变者,可行胸腹透视,目的在于观察胸部有无病变,膈下有无游离气体,膈肌运动变化,有无肠积气和液平面等,有异常者应常规拍片,当疑有乙状结肠扭转或低位肠套叠时,可行钡剂灌肠检查;对疑有肠梗阻,内瘘或穿孔的患者不宜做钡餐检查。

2.B超检查 主要用于检查胆道和泌尿系结石,胆管扩张,胰腺及肝脾肿大等,对腹腔少量积液,腹内囊肿及炎性肿物也有较好的诊断价值。

3.内镜检查 内镜检查已成为寻找腹痛病因的重要手段,在患者病情允许的情况下,还可进行逆行胰胆管造影,膀胱镜及腹腔镜检查。

4.CT,磁共振及核素扫描检查 对腹腔内和腹膜后的病变,如肝,脾,胰的病变和一些腹内肿物及腹腔脓肿,积液,积气等均有较好的诊断价值,应根据病情合理选择应用。

5.心电图检查 对年龄较大者,应作心电图检查,以了解心肌供血情况,排除心肌梗死和心绞痛。

腹痛有哪些表现及如何诊断?

临床表现

1.腹痛的性质和程度 腹痛的性质与病变所在脏器及病变的性质有关,如绞痛常表示空腔脏器梗阻;胀痛常为内脏包膜张力增大,系膜的牵拉或空腔器官胀气扩张所致,疼痛的程度有时和病变严重程度相一致,但由于个体差异,有时疼痛的程度并不反映病变的程度。

2.腹痛部位 腹痛的体表位置常和脊髓的节段性分布有关,通常情况下疼痛所在部位即为病变所在部位,但有一些病变引起的疼痛放射至固定的区域,如急性胆囊炎可放射至右肩胛部和背部,阑尾炎引起的疼痛可由脐周转移至右下腹。

3.伴随症状 腹痛伴随发热提示炎症,结缔组织病,恶性肿瘤等;伴呕吐提示食管,胃或胆道疾病;呕吐量多提示有胃肠梗阻;伴腹泻提示肠道炎症,吸收不良,胰腺疾病;伴休克,同时有贫血提示腹腔脏器破裂(如肝或脾破裂或异位妊娠破裂),心肌梗死,肺炎也可有腹痛伴休克,应特别警惕;伴尿急,尿频,尿痛,血尿等,表明可能泌尿系感染或结石;伴消化道出血,如为柏油样便或呕血提示消化性溃疡或胃炎等;如为鲜血便或暗红色血便,常提示溃疡性结肠炎,结肠癌,肠结核等。

诊断

腹痛常是患者就诊的原因,其病变性质可为器质性,也可为功能性,有的腹痛起病急骤而剧烈,有的起病缓慢而疼痛轻微,由于发病原因复杂,故对腹痛患者必须细致的询问病史,认真全面的体格检查和合理的辅助检查,全面分析,才能确定病变的部位,性质,对病因作出正确的诊断。

1.病史 询问既往有无类似的发作,有无手术史及过敏史等,对育龄期妇女要询问月经情况,此外还应了解过去及本次发病用药情况及对治疗的反应等。

2.病程 包括腹痛发生的时间,急缓,是持续还是间歇发作等等,腹痛发生的时间结合患者的健康状况,对判断病情的轻重缓急至关重要。

3.诱发因素 如饮酒或进油腻,生冷,不洁食物等;胆囊炎或胆石症发作前常有进食肥腻食物史;急性胰腺炎发作前则常有酗酒或暴饮暴食史。

4.体格检查

(1)一般检查:要重视全身情况,观察患者的神志,精神状况,体温,呼吸,脉搏,血压,姿势,体位,活动情况,有无贫血或黄疸等;此外还应检查心肺,脊柱等。

(2)腹部检查:

①有无膨隆,有无弥漫性或局限性胀气,有无肠型,胃型及蠕动波。

②触诊:腹部有无压痛,反跳痛及肌紧张,若可扪及包块应了解其部位,大小,形态,边界,质地,活动度及有无压痛等。

③叩诊:有无移动性浊音,鼓音,肝浊音界如何等。

④听诊:要注意肠鸣音是否增多,亢进,减少或消失,对肠鸣音的改变应作多次长时间观察。

(3)直肠,阴道检查:对于下腹痛,有排便异常者要作肛检,对已婚妇女疑有盆腔病变者应由妇科医师做盆腔检查。

5.手术探查 对诊断不明,内科治疗无效且病情危重者,可考虑剖腹探查。

腹痛可以并发哪些疾病?

腹痛严重时会出现水电平衡紊乱,休克等。



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    责任编辑:程成

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